病历1

　　某医院消化系统疾病门诊病历

　　医生A和医生B都只看出“饮食”两字

　　病历2

　　儿童患急性鼻咽炎门诊病历

　　医生C看出:第一行的时间、体温、体重，正文中的“正常”、“发热”

　　医生D看出:第二行是“发热1天，咳嗽，流涕”，第三行是“神清，咽红，双肺呼吸音清”，第四行是“肝脾未及”（花了七八分钟辨认）

　　【医生怎么说】

　　◆会否影响诊断？

　　就诊信息已电子化 手写病历只是参考

　　一名从医50多年的老医生告诉记者，病历是给患者作为就诊记录的凭证，或是给后续就诊医院的医生作为参考，一般医生在看诊时，都会看看患者以往的病历。病历写成“天书”，就失去了参考价值。但她表示，医生对疾病的诊断是依据多方面因素做出的，病历仅是其中一项参考，病历书写潦草，并不会影响医生的诊断，也不大可能因此而导致医疗事故。

　　“一般患者会把就诊时的发票也拿来，发票上清楚记录了用药、检查等情况。若拿不准，会重新询问患者或是重新做检查。”不过，这位老医生也表示，对于双向转诊等情况，病历书写太潦草，多少也会有影响，至少有可能浪费时间或是造成重复检查。

　　第一医院副院长罗琪告诉记者，一般情况下，医生大致能看懂潦草病历，比如可通过前后两个字“半看半猜”推断出不明白的地方，也会比照前后记录及检查、治疗的情况。他也时常会碰到看不懂的病历。碰到这种情况，一般都会重新询问病史，并详细询问患者以往就诊时医生是怎么说的，就诊发票也会作为参考。

　　中山医院消化内科医生程微子说，一般来说，医生看诊时都会自己确认一下患者的病情，碰到拿不准的地方会从头问起，非本专业的就诊记录一般不会太在意，如果是本专业的会再三确认。他认为，目前，病历最重要的作用在于保护医生自己以及在医疗事故发生时作为依据。对于患者，可登录厦门市民健康信息系统查询个人就诊记录，包括就诊时间、接诊医生、疾病诊断、用药明细等，无需完全依赖病历。对于药房，医生在看诊时，已将患者用药信息录入，系统会自动传送给药房，市民只需凭医保卡等候取药即可。对于护士，相关医嘱及用药信息也实现了信息化，无需再依赖纸质病历。此外，我市医疗信息已实现共享，在患者后续就诊时，无论到哪家医院，只要一查医保卡就能看到此前的就诊记录，纸质病历仅作为参考。