大胆创新 商保承办大病保险让三方获益

　　自探索大病保险伊始，青海省就大胆创新，引入了商业保险机构承办城乡居民大病保险。2012年，通过招标，两家有实力承办大病保险业务的商保公司——中国人寿保险公司青海省分公司、中国财产保险公司青海省分公司中标，与青海省人力资源社会保障厅和省卫生厅签订3年服务协议和年度保险合同，承担青海省8个市州的大病保险业务，合同期间承办服务费用通过政府购买服务的方式全部纳入省级财政预算，统筹安排。

　　同时，省人力资源社会保障、卫生部门建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构年终进行考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履约合同，维护参保人信息安全，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时处理，确保大病医疗保险工作平稳运行。

　　2012年青海全省开始实施商保机构承办大病保险工作，距离西宁40公里的海东市互助土族自治县全面开展这项工作，该县的承办机构为中国财险互助分公司。与此同时，2012年5月，青海省确定格尔木市和互助土族自治县为商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区。于是，在互助土族自治县，不仅把大病保险交给商保公司，连城乡居民医保的经办工作也交给商保公司，效果怎么样？

　　海东市互助县社会保险服务局副局长侯元秀告诉记者：“以前我们社保局设了4个审核人员，而全县参加新农合、城镇居民医保的人数近40万，工作量非常大，人员严重不足。现在商保公司经办了，我们就成立了专门的稽核科，做监督工作。人员编制不用增加，还能做更专业的管理、监督工作。有了商保公司，多一道审核，医疗管控工作也得到加强，专业化服务得到提升，杜绝了人情赔付、暗箱操作等现象。”试点开始后，全县城乡居民医保经办管理网络得到进一步健全，引入商保机构参与医保医药费用的初审工作，政府医保部门进行复审工作，使得监管职能和业务经办分开进行，减少了社保局业务经办人员的医药费审核工作量，使得监管工作一定程度上有所加强。

　　同时，服务品质和工作效率有所提升。侯元秀介绍，由于社保部门无专设的费用结算经办服务大厅，省外住院结算工作模式是由乡镇办事大厅接收，县社保局医保办审核支付，最后由乡镇付款。该模式一定程度上延长了结算周期，给参保群众造成了很大不便。商业保险机构经办该业务后，对于费用结算业务设立了专门的服务大厅、档案室等场所，使原本结算周期较长的省外住院医药费结算周期明显缩短，极大的方便了患者。

　　由于效果显著，2015年，青海省医改领导小组扩大试点范围，确定将黄南藏族自治州和果洛藏族自治州纳入2015年商业保险机构经办城乡居民医保服务试点范围。

　　而对于商保公司来说，承办大病保险也是“摸着石头过河”的“新业务”。中国人寿青海省分公司副总经理何相军告诉记者，为了承办大病保险业务，公司特别招聘了一批有医疗、医保经验的员工，进行相关的培训之后才上岗工作。鉴于青海省医疗资源集中在西宁市，且全省80%以上大额住院均发生在西宁地区的特点，设置了“一站式”即时结报：在西宁地区选择青海省人民医院等10家省、市级主要定点医疗机构设置结算窗口，开展“一站式”即时结报，即患者出院时统一在医疗机构结算窗口报销，公司定期与医疗机构结算，方便患者。对于不能即时结算的，还在各县该公司的分支机构设置大病保险服务窗口23个，以及西宁市大病保险管理服务中心，方便患者结算。

　　西宁市第二人民医院是10家“一站式”定点机构之一。该院院长祁永清告诉记者，“一站式”服务大大便利了患者。他举例说：“比如一个低保患者住院，基本医保报销完还有6000元，超过5000元的部分可以报销，此外还有民政救助报销。参考现在的标准，假设他大病医保能报销500元，民政救助报销300元，如果没有一站式服务，为了这800元需要往返跑县里社保局、再到民政部门、再到医疗机构，时间和精力消耗不说，还会产生路费、餐费等。现在方便了，在医院大厅里15分钟就全部结算，非常受老百姓欢迎。”

　　在合理使用医保基金方面，商保公司承办的模式也有好处。相比社保部门，商保拥有大量省外机构网点，在进行外伤案件（意外伤害产生的医疗费用）调查、省外就诊调查时更具优势。中国人寿青海省分公司统计数据显示，2012-2015年三年多来，大病保险调查外伤案件328件，查出违规案件12件，涉及金额67.49万元；核查省外就诊案件439件，查处虚假病案24件，涉及金额150.45万元。

　　在承办大病保险业务时，商保公司赚取的不仅仅是政府购买服务的“管理费”，还有巨大的品牌效应。人保财险青海省分公司副总经理杨小钊举例说，“10家‘一站式’定点医疗机构的大厅内有我们的窗口，患者一眼就能看到。接受了大病保险报销的患者，拿到的大病医保补偿表也印有公司的抬头和印章，承办人员也是我们商保公司的人，现在几个试点地区的城乡居民医保经办工作也交到了商保公司，从方方面面来讲，老百姓接受到的都是商保提供的服务。通过这些，让我们的服务、理念和品牌传递给患者，所能得到的品牌效益是巨大的。”

　　当然，一种全新的模式出现后，还需要不断完善。郭伟坦言，商保公司承办大病保险、城乡居民医保经办业务还有进步空间，例如在信息化建设方面还需加大信息系统的更新升级和互联互通，此外，承办人员医疗技术水平需要进一步加强。