一直到本月18日,重庆市各医疗机构的医护、财务人员还要为仅仅实施了7天的医疗调价“善后”—清理期间多收的费用,为患者退费。

　　这场被戏称为“史上最短命”的医改,其初衷正是为了根治我国医疗体系的顽疾—以药补医,然而,由于大幅度增加了部分患者的医药负担,此次医改遭到抵制,以至于最终被重庆市卫计委、市物价局叫停。

　　回顾近年医改,很多患者抱怨,医药费用上涨易、下降难,或是涨的多、降的少。而作为矛盾的对立面,医院、医护人员也在叫苦连连,工作压力大,收入和付出不成正比。而为了降低虚高药价,政府、企业围绕药品集中采购展开的博弈更是演变为“一场没有硝烟的战争”。

　　患者： 医药费不能承受之重

　　3月25日,《重庆市医疗服务项目价格(2014年版)》正式实施,对六大类项目价格进行结构调整,其中大型设备检查、检验类项目价格均降低25%,诊查、护理、治疗、手术类项目价格分别提高30%、30%、13%和13%。调整范围内的7886个医疗服务项目中,降价类项目涉及1309项,提价类项目涉及6577项。

　　一位重庆医生介绍,医改后,费用增幅较大的是手术费用,比如剖腹产、阑尾炎手术分别上涨640元和600元。但在B超、CT等中大型检测方面,病人有一定受惠。以胸腔B超价格为例,下降了30元。

　　不难发现,在此次调整中,机器的检查费降了,但是需要医护人员参与的检查、治疗费涨了。由于需要进行大型设备检查、检验的患者毕竟是少数,而诊查、护理、治疗、手术等涉及的患者数量相对要多得多,所以大多数患者的感觉是医药费又涨了。

　　受冲击最大的当属人数超过3万的重庆尿毒症患者。3月31日下午,有网友在微博上发布了当日众多尿毒症患者及家属,对医疗调价后治疗费用飙升表达不满的照片。多名需要长期进行透析治疗的重症病人表示,医改后,单次检查费用较调整前上涨了几百元,一般病人每月的费用要增加1000元以上。

　　调价同样影响到需要做大量产检的孕妇。重庆的准妈妈们反映,部分医院普通产科挂号费由9元上涨到21元,常规彩超检查由190元左右上涨到330元,常规产检量血压等项目均有十几元左右的调价。

　　由于部分市民上街抵制,4月1日下午3点,重庆市相关部门召开全市电视电话会通知,本次价格调整停止,恢复到3月25日前的标准。并要求医院对新标准执行以来(3月25日-3月31日)多收取的费用在两周内退还,低于原标准部分,做记账处理。

　　重庆医改最终看似以患者的“胜利”告终,但回顾近年各地医改,无论是“破除以药养医”还是“实施药品降价”,更多患者感觉药费并没有降,而诊疗费用也涨了上来。去一趟医院,看个感冒也要二三百元,更不要说大病了。

　　药费为何难降?记者走进一些医院,发现时下药品两极分化状况非常明显:一方面,医生大笔一挥,开出的各种高价药层出不穷;另一方面,低价药有名无实医院难寻。几毛钱的维生素D、常用药甲巯咪唑片、3元多一支的心血管疾病常用药西地兰、心脏病救命药鱼精蛋白注射液,还有低价常用药诺氟沙星、普鲁卡因、复方新诺明等在医院“一药难求”。

　　记者发现,在医生开出的高价药中,原创药、专利药占了很大部分。原创药品、专利药品在我国属于单独定价品种,在政策保护下,一些外资药企不受政府指导价的“指挥”,趁机乱要价,并且通过给回扣等方式,诱导医生开高价药。为了诱导医生开处方,一些医药代表还用“终身提成”来引诱医生。

　　2014年5月,长沙曝出儿童生长激素销售黑幕:一些医药代表,用高额回扣引诱儿科医生滥开儿童生长激素,更有甚者还站在一些医院的诊室里监视医生开处方。随后,长沙卫生行政部门立案调查此事,并责令医疗机构暂停儿童生长咨询及生长激素的销售使用。

　　记者调研发现,药企药品进入政府招标目录,再进医院,到达患者手中要经过三道槛:首先,药企药品参加以省为单位的药品招投标采购并且中标后,中标的药品才具备进入公立医院的资格;其次,以省为单位的药品招标采购,只确定进入公立医院的药品名称、成产厂家、剂型等,而药品最终进入医院,要看医院是否采购,这得医院领导点头;第三,药品进了医院,要医生同意开处方,药品才能到患者手上。

　　知情人士透露,政府定的药品指导价越高,药企的中标价格越高,医院明处15%加价的收益越多,医院也就更愿意采购高价药,与此同时,由于药品的销量取决于医生的处方行为,价格高、回扣大的药,越受医生青睐。这就形成了一个高定价、大回扣的高价药供应路径。

　　最终,“羊毛出在羊身上”,为高价药埋单是老百姓。

　　医院：医疗服务定价扭曲催生“以药养医”

　　在患者抱怨“看病贵”的同时,医院方面也在喊冤。

　　重庆短短7天的医改中,不少患者把怨恨的矛头对准了医院。“患者一到医院,第一项挂号费就上涨了,纷纷责问医院。”有医生透露,还有患者咒骂“你们医院太贪婪了,要吃了我们吗?”甚至出现病人因情绪激动,拔掉输液针头戳到护士手臂上的事件。

　　然而,记者在北京、深圳、陕西、天津等地采访了解到,长期以来,由于医疗服务价格偏低,一方面导致医务人员的劳动难以得到应有回报,另一方面也催生了医院“以药养医”“以检查养医”等多重乱象。

　　陕西省周至县人民医院院长李新房告诉记者,由于编制有限,医生和护士常年都是超负荷工作,“现在我们医院挂一个普通号是3.5元,专家号是5元,对于那些工作了十几年甚至几十年的老医生来讲,劳动价值得不到体现,怎么调动积极性?”

　　北京同仁医院普外科郁正雅主任说,一个阑尾炎手术手术费是240元,需要一个麻醉师、两个护士、三个医生最少工作1个小时。都是高学历人群,工作1个小时一共才挣240块钱。

　　据了解,北京市医院管理局曾对北京天坛医院、积水潭医院、朝阳医院、宣武医院等8家公立医院的医疗项目进行成本核算。在2万多个医疗项目中,盈利的占43%,亏损的占57%,其中护理费、治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损。

　　卫生部中日友好医院副院长姚树坤说,当前全国三级医院大部分都开展了优质护理服务。一级护理成本每天就需要近90元,而目前北京市的护理费收费标准仍然沿用1999年制定的标准,该标准规定特级、一级、二级、三级护理每日标准分别是25元、7元、5元、3元,三级医院可在此基础上加收2元,二级医院可加收1元,远远无法弥补成本。

　　深圳恒生医院院长李晋红等业内人士说,医疗服务价格长期扭曲,亏的钱总要从别的地方挣出来。医院在大处方、大检查上动脑筋,导致很多患者吃了不必要的药,安了不必要的支架。业内人士表示,服务不赚钱必然会在药价上有所折射,在医疗服务价格偏低、财政支持又跟不上的情况下,政策只能允许医院通过在药价上加成的方式来创收。假如同样是15%的药品加成,医院肯定愿卖18块钱一支的青霉素,不愿卖8毛钱一支的青霉素。医生开药越多越贵,医院创收就越多,这是药价虚高的重要根源。

　　药品招标采购：政府“砍价” 药企“肉疼”

　　为了解决群众“看病贵”问题,不少地方政府在推进医改的同时,也在药品招标采购环节想办法,试图挤掉药价虚高的水分。

　　近日,湖南省在政府主导的药品招标采购中请来专家大幅“砍价”,本意是挤掉药价虚高的水分,却引发了药企“上访”、围堵专家、集体“报复弃标”等一连串风波。湖南药品招标“砍价风波”显示,围绕药品集中采购,政府、企业之间的博弈正在演变为“一场没有硝烟的战争”。

　　在此次湖南省药品招标采购中,来自全国的3000多家企业的2万多个药品展开“PK”,卫生部门请了60名专家对药品进行“砍价”。

　　湖南省卫计委副主任龙开超说,湖南省本次招标拟中标药品1.1万个左右,与湖南省2010年中标价格相比,降幅在10%左右。预计2015年全省公立医疗机构可为患者减少药品费用20亿元。

　　专家的“砍价”,让药企“肉疼”。部分产品价格比企业报价降低了20%至30%,有的产品降幅达50%以上。一些药企纷纷组团上访表达“抗议”。还有药企围堵专家,集体“报复性”弃标,市场各方“粉墨登场”与政府博弈。

　　湖南一位药企代表李才说,根据湖南省药品集中采购办法,投标药品报价不能高于政府制定的报价指导价,一些药品报价本低于政府指导价,还被专家砍掉一半,这让药企心寒。

　　湖南省卫计委一位负责人透露:“有个别投标国企的负责人声称自己是全国人大代表,如不给其满意的价格,将在全国人大会议上质询湖南药品招标采购的砍价行为。”

　　湖南省药品集中采购办公室副主任胡茹珊告诉记者,在专家议价之前,湖南省卫计委给专家传递了议价原则:对于临床必需药、基本药不予大幅度议价,保证群众的用药需求。

　　政府声称“为减轻群众用药负担议价”,而药界人士持有不同意见。作为医药企业的行业性组织,中国药促会在招投标结果公布后,“炮轰”湖南省药品招标,称其“违背了国家质量优先、价格合理的招标原则。”

　　还有舆论认为,湖南省此次药品招标“砍价”中,“唯低价中标”思维严重,埋下药品安全隐患。长沙一位医药代表崔先生放言:“这样低价中标,群众还想不想吃好药了?”

　　对此,湖南省卫计委党组书记詹鸣回应,为保障群众的用药需求与基本药物的正常采购,本轮基本药物降幅最小,其中最低的基药降幅仅0.02%。而降价幅度大的是临床辅助药和仿制药。部分辅助药、注射用药降价在30%左右。

　　“部分药企用弃标来倒逼政府重新组织专家议价。我们没有妥协,平稳完成了药品招投标。从目前来看,招标药品基本可以满足临床需求。”詹鸣说。

　　本版稿件由记者邓中豪、李亚红、关桂峰、冯璐、刘彤、杨一苗、帅才综合报道