严监管亟待“查缺补漏”

多名查办骗取医保资金案件的人员认为,加强对医保资金使用的监管十分紧要,对相关制度“查缺补漏”刻不容缓。

一方面,有的职能部门不同程度给乡镇卫生院下达分配保底盈利目标,达不到目标便从拨付各乡镇卫生院的工作经费和人员工资中扣除。另一方面,监管仍存在较大的不足。据介绍,医保基金管理涉及卫计、医保、物价、市场监管等多个部门,管理链条较长、部门之间协作机制不畅。

此外,当前对欺诈骗保行为的处理力度偏轻。据办案人员介绍,相关职能部门对存在违法骗取医保资金行为的医疗机构往往采取核减一定数额补偿资金、罚款整改、暂停报销等方式处理,但未及时将其清理出医保定点单位。

去年11月,国家医疗保障局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”,聚焦三个重点领域:对于医疗机构,重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；对于零售药店,重点查处串换药品,刷卡套取基金等行为；对于参保人员,重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

同时,国家医保局将全面提升医保基金监管水平,包括建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制,坚持“零容忍”态度,对违法违规行为,发现一起,查处一起,加快建立基金监管长效机制,加快医保监管立法,完善智能监控体系,实行部门联动等。

记者注意到,目前不少省区市对欺诈骗保行为的打击已取得积极成效。以山东为例,自去年10月以来,山东累计检查定点医药机构28233家,约谈限期整改3797家,暂停和解除定点协议977家,累计追回医保基金4443.75万元,22人被移送司法机关。

中部某县在2017年医保基金亏损近2000万元,经过严厉打击欺诈骗保行为后,有力震慑了相关医疗机构和公职人员的不法行为,2018年这个县的医保基金结余超过8000万元。

专家认为,目前打击欺诈骗保的重点还在于构筑起一道坚实的防火墙,对医疗报销制度和执行中存在的漏洞尽快补齐。

张宏冰表示,应推进医保智能监控工作,积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,参与医保基金监管工作。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥建议,建立全程智能审核监控制度和全国统一的医保基金监督制度,建立覆盖医疗机构、医务人员、药品供给商、参保患者的信息系统,建立大数据分析系统,一旦发现异常立即启动检查；完善相关法律法规和政策,建立专业执法机构,做到违规违法必究,提高犯罪成本。