小悦悦身上巨大的淋巴结肿块。

林刚曦在给小悦悦查诊。

　　厦门网讯（厦门日报记者 刘蓉 通讯员 王雅雯图/厦大附一杏林院区提供）昨天，马上就一周岁的小悦悦(化名)终于能出院了。这一个多月来，小悦悦的颈部双侧、腹股沟区突然鼓出多个肿大的包块，小悦悦的妈妈张女士以为孩子得了突发急症，抱着他到厦大附一杏林院区儿科急诊求诊时一度崩溃，大哭不止。

　　幼儿身体突冒多个包块 肿大的淋巴结让人生疑

　　7月中旬，张女士带着11个月大的小悦悦冲到厦大附一杏林院区儿科急诊，说半天前发现儿子的颈部、右大腿根部突然肿起来了。没有发热、咳嗽、呕吐、腹泻、长皮疹等不适，精神反应、食欲都挺好的。接诊的儿科主任林刚曦仔细检查小悦悦的颈部及腹股沟区，发现多个肿大的包块，是肿大的淋巴结，右侧腹股沟最大包块约3厘米×1.5厘米。最奇怪的是，这些包块边界清晰，无触痛感，只是包块处的皮肤稍微有点红肿而已。去查彩超，彩超提示腹股沟区及颈部多发淋巴结增大，且均有丰富血流信号。

　　淋巴结这么大，是什么原因导致的？感染？寄生虫？过敏性疾病？血液肿瘤？自身免疫性疾病？孩子太小不会说，妈妈也回忆不起有什么直接的病因，林刚曦让小悦悦住院，以便进一步检查，明确病因。

　　糟糕的是，小悦悦入院后，淋巴结还在不断肿大，最大时，一度肿大到直径4.2厘米。在成人的身体上，直径达到6厘米就是巨大淋巴结，儿童的只要达到4厘米就是巨大淋巴结。小悦悦的淋巴结肿大到让林刚曦越发怀疑淋巴瘤的可能性。

　　检测排除血液病 淋巴结仍肿大难消退

　　入院后的一系列检查结果提示:小悦悦白细胞明显增高、CRP稍增高，但PCT不高，严重感染可能性不大；另外，小悦悦的肝肾功能、铁蛋白、乳酸脱氢酶等正常，这说明是血液病的可能性不大,林刚曦略感放心。不过，小悦悦的嗜酸粒细胞计数增加，这个指标，意味着小悦悦是严重的过敏反应？还是寄生虫感染？

　　林刚曦询问张女士，她想起来，小悦悦3周前双下肢曾多处被虫咬伤。她翻出手机照片给林刚曦看，果然，小悦悦3周前的双下肢多处皮肤红肿、渗出明显，其中一处红肿的皮肤上还能见到一对针眼大小的伤口。张女士推测是蚂蚁咬伤，但没人亲眼见到。而且，小悦悦入院时，双下肢已痊愈。

　　那么长时间了，可能是毒虫咬伤后导致的淋巴结炎吗？小悦悦自从入院后，生命体征都很正常，食欲也正常，但就是肿大的淋巴结不退。林刚曦只能继续对小悦悦的复杂病因层层抽丝。

　　血液检测结果有诸多疑问，小悦悦的相关病原检测结果也陆续回来了，常规检测的病原都是阴性，自身免疫性抗体也是阴性。但是，总免疫球蛋白E回报结果：2000IU/ml，这代表小悦悦是严重的过敏性体质。这时，张女士说儿子身上经常出现红色小皮疹，不过，第二天就会消退，不会留下痕迹。结合病史，考虑到小悦悦的过敏体质，林刚曦对他实施口服西替利嗪，抗过敏治疗。

　　淋巴结反复肿大 病因竟是过敏性体质+昆虫叮咬引发感染

　　淋巴结肿大原因暂时没找到，入院后，林刚曦及时给小悦悦进行头孢噻肟抗感染治疗，小悦悦出现短暂的2次低热，其他时间精神反应、食欲都挺好，入院后一周，监测彩超提示淋巴结在慢慢缩小，从最大的4.2厘米×1.6厘米，逐渐缩小到2.8厘米×0.5厘米。但是，8月初，复查淋巴结彩超发现小悦悦的腹股沟淋巴结又在慢慢增大，仅一周时间，又继续增大到3.3厘米×1.5厘米左右。

　　原因是什么？杏林院区儿科全科讨论，决定抽血检测过敏原，并请同院的普外科主任吴路鹏对小悦悦做右腹股沟区肿大的淋巴结进行活检。

　　患儿年龄小，杏林院区的麻醉科庄文政主任亲自拟定麻醉方案，病理科步晓琳主任初步判断为感染性的炎症反应，还请了厦大附一总院病理科庄严阵主任一起分析病理切片的组化分析。最终结果回报:“依据组织学形态可符合皮下肉芽肿性炎累及淋巴结,倾向非结核环境分枝杆菌感染可能。”通俗来说，这个结果可以排除恶性淋巴瘤，是一个感染性疾病。同时，过敏原检测回报:小悦悦对多种食物及吸入物过敏，其中对鸡蛋白、牛奶高度过敏。

　　原来，小悦悦的多处淋巴结反复增大是昆虫咬伤引发了感染，加上过敏体质的免疫反应引起淋巴结肿大。

　　病因在杏林院区四个科室齐心协力下被挖出，前面的治疗方向是对的。经过了一个多月的治疗，小悦悦终于康复出院了。

　　抱着康复的小悦悦，林刚曦感叹，昆虫叮咬后，儿童常常会有局部炎症和过敏反应，个别会出现并发感染，极少数出现严重过敏性休克(例如马蜂)。出现这种淋巴结持续肿大的病例并不多见。家长在看护小婴儿的时候要特别注意周围的环境，因为，小婴儿没有能力躲避昆虫。

　　【医生手记】

　　这是对医生思维能力的考验

　　●厦大附一杏林院区儿科主任、主任医师 林刚曦

　　这是厦大附一杏林院区儿科病房重新开放以来，第一例做淋巴结病理活检的患儿，也是杏林院区儿科病房重新开放以来，第一例做超广谱感染性病原学基因筛查的病例。

　　急诊儿科医学里，通常把这类疾病归为insect bite(昆虫咬伤)。从医二十多年，我看过很多被昆虫咬伤的病人，这是第一次接诊到被昆虫咬伤后继发巨大淋巴结肿大的幼儿，也正是这些巨大的淋巴结肿大导致整个病程延长，花费大精力，动用多个科室的力量才让病因水落石出。实际上，患儿一开始住院的时候，生命体征是没问题的，却没想到他的病程进展会这么复杂。这不是一个严重的有生命危险的病例，考验的是医生的思维能力，还有医院多学科协作的能力。这名患儿的成功诊断救治，说明现在的杏林院区儿科能处理比较复杂的病例了。