漳浦试水“医药分离”　卫生院患者药企三方受益

2006-12-04 16:30:31　　　　【字号 大 中 小】

　　报道提示：两年前，漳浦县一个小乡镇卫生院——南浦乡卫生院在全省率先试水“医药分离”：卫生院停办药房，专事诊疗，原有的药房交由一家民营药企“接管”。两年来，效应初显，卫生院、患者及药企皆受益。然而，不无遗憾的是，这一试点却未能在其他地方推而广之。被普遍认为是“大势所趋”的“医药分离”为何“只闻楼梯响，不见人下来”？它的前路又在何方？为求解这些令人困惑的问题，记者近日走进漳浦县及南浦乡，遍访医疗卫生方面有关人士，试图廓清一些疑惑。

　　【回顾】

　　内外运力 小卫生院第一个“吃螃蟹”

　　一条宽阔的马路穿过范围不大的乡镇街区，激扬的尘土挡不住道路边一栋两层小楼上的两块醒目招牌：“南浦卫生院”、“健民医药连锁有限公司”。

　　这一家医院、一家药企连接在一起，源自两年前的一个创举：2004年10月16日，漳浦县南浦乡卫生院停办药房，此后专事诊疗，原有的药房交由健民医药公司打理，患者看病后持处方到健民药店购药。这一“医药分离”开我省先河，一时间备受关注。

　　先例为何从一个偏远乡镇开启？这源于内在的压力和外在的推动。

　　南浦乡是漳浦县最偏远的乡镇之一，全乡只有1万多人，扣除外出打工人员，常住人口仅8000多人。乡卫生院是当地主要医疗机构，但由于药价偏高，过去群众更愿意到乡村诊所看病，这样更加剧了卫生院的劣势，效益持续不佳，每年门诊量不到1万人次，药品销售额最高的时候也不过3万元。这也导致员工的工资不得不“打折”，账面上的六七百元拿到手只有三四百元。

　　为扭转艰难局面，卫生院进行了多次改革尝试。据已担任十多年院长的林少华介绍，他们试过把药房承包给职工经营，参加药品招标采购等，想把药价降下来，但终因中间环节繁杂而成效未显。

　　困境之际，他们迎来了一个转折契机。2004年下半年，漳州市药监局将漳浦县确定为“医药分离”试点县，并组织人员到该县调研，进行可行性分析，最后确定效益较差、群众用药较不方便的南浦乡卫生院作为试点单位。“因为南浦乡人口少，看病量相对较少，易于操作，而且偏远一点，产生的震动也小一些。”漳浦县药监局纪检组长王志伟说。

　　此后，在相关部门的力推下，南浦卫生院引进漳浦县较有实力的民营药企——健民医药连锁有限公司，“接管”从医院分离出去的药房。按照协议，卫生院把原来临街共50多平方米的中药西药两个药房剥离出来，租给健民公司，同时，原药房2名工作人员也由健民公司负责安置，参照卫生院工资标准按月发给工资，并为他们缴纳社保、医保费。

　　原先的药房由健民公司按照新药店的开设要求重新申办，成为其下属的门店，日常经营、管理由其负责，盈亏与卫生院无关。药品管理方面则实行连锁企业“六统一”，即统一商号、统一药品质量标准、统一服务、统一价格、统一采购、统一配送。健民公司须保证所经营药品质量安全有效、药品品种满足卫生院正常业务需求，药品零售价格比原药房价格下降5％以上。

　　此外，出于对健民公司的支持，药监部门允许健民公司向南浦乡药店、医疗机构配送药品，实施全乡药品统一价格，“把医药分离试点工作同农村药品供应网络建设有机结合起来，这样既方便群众购药，又提高连锁企业的药品配送额。”漳浦县药监局有关人士称。

　　【现状】

　　效应初显 卫生院患者药企三方受益

　　如今，两年过去，“医药分离”的效果如何？记者近日前往南浦卫生院调查发现，新的机制让卫生院、药企以及当地群众普遍受益，但囿于客观条件，受益程度有限。“我减轻了很大的负担，药品这一块现在不用考虑。”卫生院院长林少华首先提到此点。他说，过去，他既要负责联系医药公司进药，又要负责交接账目，还要负责人员管理等，而做这些，对医院整体收益却毫无增进，因为药品收入仅够支付药房工作人员的工资，有时候还不够。如今，这一块都由健民公司负责，“我不要花那么大的精力在这上面。”

　　与这一“减”相应的是两“增”——卫生院门诊量从过去的每个月700人次上升至1000人次左右，诊疗费也相应增至每月七八千元，“门诊量和收入有大的增加是不可能的，因为我们南浦乡人口较少。”林少华说，因为药价降低，患者比以前更愿意到卫生院来看病，同时，剥离了药房后，医院把主要精力集中到提高医疗水平上，新增了中医正骨、收费性的疫苗注射等项目，这些都促进了门诊量和收入的增加，如开展的狂犬疫苗、丙肝疫苗等防疫项目，每年收入就有1万多元。

　　原先的药房（现在的药店）的变化，无疑是最大的。据健民医药公司董事长徐惠添介绍，现在药品种类已从以前的500多种增加到1000多种，医生、患者的选择余地更大了。此外，因为进货中间环节减少，流通成本降低，药价普遍降低了5％以上。

　　低廉的收费直接让患者受益。记者采访期间，南浦乡龙桥村49岁的徐跃进正在看病，他因不慎从二层楼上摔下，造成手臂骨折、脸部受伤。据赵冠雄医生介绍，他痊愈需要40多天，在这里看只要600多元，到县城医院看至少要1500多元。“他输的液，贴的膏药直接从健民药店拿，比县城里要便宜一些。”

　　对健民公司来说，虽然药价下降，但由于门诊量增加，药品销售额却从原来平均每天100多元上升到现在的600多元。加上向南浦乡其他药店、村卫生所配送药品，健民药店一个月的药品流通额为4万多元。

　　转制带来的最明显变化体现在药房的工作人员身上。一直在药房工作的张秀碧说，现在不用担心工资“打折”了，而且每个月还可以拿到100多元的奖金，一个月能比以前多挣四五百元。除了负责原先药房工作人员的工资，健民公司还向卫生院上缴一些房租，但极为有限。

　　【探讨】

　　运转得当 “医药分离”可以普遍推开

　　有关方面当初倡导“医药分离”，目的之一是为了让虚高的药价回归本位，并堵住医生开大处方、吃回扣的可能，最终让患者得到实惠。从南浦卫生院来看，一个乡卫生院原本并不像人们想象的那样存在大处方现象，因此，“医药分离”在这方面的效应未能明显见效，但至少使原本濒于困境的卫生院如今能够良性运转。

　　然而，不无尴尬的是，两年多来，南浦的试点仅是试点而已，至今尚未在漳浦县以及漳州市其他地方推广，“星星之火，难以燎原”。为什么两年时间试点做法推广不到另一个地方，至少是另一个乡镇卫生院？未来还有没有推广的可能性？对于这些令人思索的问题，记者接触的业内多方人士给出了不同的解答。

　　漳浦县药监局纪检组长王志伟认为，推行“医药分离”是一大趋势，有其实在意义，但就目前的现实状况来说，在乡镇卫生院推行的可能性更大，因为它们的规模相对较小，操作起来相对容易。如南浦的试点到目前为止较为平稳，这与其覆盖人口少、规模较小、原本效益不佳等有较大关系。而对在县级以上医院推行“医药分离”，王志伟认为“还有待进一步探索”，因为这牵涉到财政投入及医院转制等诸多方面问题，不是一时能解决得了的。

　　健民医药连锁有限公司董事长徐惠添则认为，“医药分离”可以普遍推开，至少中等医院以下如乡镇卫生院可以适用。他经过测算认为，在不求“以药养医”的前提下，剥离药品收入，依靠诊疗收入，小规模的医院完全可以运转。至于目前普遍存在的“以药养医”现象，他认为是特殊的体制造成的，其中的很多利润被中间环节“截留”了。

　　为证明自己的判断符合实际，徐惠添甚至搞起“实验”：去年筹办起漳浦首家便民医院——健民医院，“看看如果不以药品作为主要收入来源，医院能不能活下去”。目前，这家医院配备20张病床，设有全科，3名主治医生、8个护士等18名人员月工资支出约3万元。采访期间，记者以失眠为名暗访了这家医院。当晚值班医生是内科主任刘政权，在详细询问了记者的病情之后，他开出了处方，药费加上3元诊金共计32.5元，只比别的药店略微高一些。

　　据徐惠添介绍，近一年时间，主要依靠诊疗收入的健民医院完全可以运转，“扣完税，刚好够发工资，剩下一点钱，今年还给医院添置了B超和X光机。”

　　对于自己参与南浦卫生院“医药分离”试点，徐惠添认为一方面是出于有关领导的盛情邀请，另一方面是看中其“示范意义”，谈不上“赚钱”，“整个南浦乡人口很少，一个月药品流通额只有4万元左右，加上还要付给原来卫生院药房人员的工资，根本赚不了什么钱，如果算上改造药房的软硬件投入10万元，则是亏的。”

　　健民公司如今已占漳浦县农村药品流通额的70％。徐惠添说，至于一直坚守在南浦，就是因为觉得“医药分离”是可行的，这里就是个“示范”，他期待在示范推开的时候，他会拥有更多机会。

　　【建议】

　　全面推广 亟须解决医院医生“保障”问题

　　对“医药分离”，漳浦县卫生部门有关人士则提供另一种看法。

　　漳浦县卫生局副局长许炳根认为，南浦卫生院推行“医药分离”有实在成效，但这有其人口少、规模小等特殊缘由；对在基层卫生院普遍推行“医药分离”，则尚需探讨，因为“实际意义不是特别大”。

　　他分析说，因为农村群众的实际承受能力有限，以及相比于城市更贴近的人际关系等因素，乡镇卫生院开大处方、拿回扣等现象相对较少，“四邻八乡都是熟人，你开的药太贵了，他们买不起，也不答应”。由此，乡镇卫生院的药品价格一般不会太高，降价的幅度也较为有限——这一点也在南浦卫生院得到印证，转制后药品价格仅下降5％左右。而且，乡镇的医疗市场一般规模较小，存在多家药店竞争的可能性也较小，即使将卫生院的药房分离出去，也基本上不会带来激烈的竞争，因竞争带来的让利空间基本上不存在。

　　因此，许炳根认为，“医药分离”在县级以上医院推行的意义更大，因为在这些医院，药品收入几乎占整体收入一半以上，且因中间环节过多，药品价格“虚高”现象突出，降价的空间较大。而且，开大处方、吃回扣在大医院存在的可能性更大。

　　然而，对于推行时机，许炳根认为“目前还不具备条件”，如果现今普遍存在的“以药养医”等运转机制不能改变，那么推行“医药分离”几无可能。因为，药品收入占医院整体收入一半以上，如果这一大块的收入被砍掉，那么必须要有另外一条足以弥补的渠道。谁来弥补？靠财政投入是不切实际的想法，目前财政对医院的投入较为有限，远远不够支撑整个医院运转。他以漳浦县医院为例作了说明。县医院每年可

　　获得财政拨款七八十万元，但这仅够支付近80个退休人员的退休金，在岗人员的工资、运转经费等必须要靠自己解决。因此，和其他地方一样，除了诊疗收入，县医院也不得不依靠“以药养医”，药品收入占55％以上。如果即刻推行“医药分离”，这么多的药品收入没有了，而又没有其他收入填补，那么医院生存发展必成问题，提升档次、扩大规模、添置设备、兴建大楼将无从谈起。

　　因而，许炳根认为，“医药分离”不仅仅是两者分开就完事了，它的推行涉及到整个医院运转体制，这一体制问题解决不好，推行起来难度较大。若要推行，首先要解决医院以及医生的“保障”问题等。在现有情况下，通过有效手段降低虚高药价，可能比推行“医药分离”，对大局更为有利。

　　他同时认为，在乡镇卫生院推行“医药分离”，与在农村推行新型合作医疗相比，后者给农民带来的好处更多，可以在相当的程度上缓解看病难、看病贵等问题，因此，他们目前在农村的工作重点放在推行新型农村合作医疗上，“对于这项工作，农民的积极性比较高，参合率达到80％以上，实施两个多月的成效比较明显”。 (（记者 段金柱 陈梦婕 通讯员 王任艺 邱耀斌 林丽宴 )

    

    “医药分离”让“南浦卫生院”和“健民医药连锁有限公司”走到一起。

    南浦卫生院医生正在给患病儿童开处方

        “健民医药”董事长徐惠添亲自督阵

 采访札记――

“医药分离” 路在何方？

记者 段金柱 陈梦婕

　　两年前，漳浦县南浦卫生院第一个“吃螃蟹”，试水“医药分离”，引起多方关注，人们也对之寄予厚望。没想到，两年后，“医药分离”仍是“只有开始，没有延续”，令人沮丧。

　　然而，换个角度看，这也足以说明，在现今的医疗、医药体制下，推行“医药分离”必定是步履维艰的。因而，南浦卫生院能一直坚持下来，一是因其地域与人口的特殊性，二是因了相关人员的尽心努力。

　　其实，“南浦现象”放大了就是全国的图景。早在2000年，由国务院体改办牵头，联合卫生部等八部委起草的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，即已提出实行“医药分开”等改革举措。有关部门冀望通过此举引进竞争，降低虚高的药价，并堵住大处方、吃回扣等“口子”，最终达到缓解老百姓看病难看病贵等目的。此后，计划中的宁波、柳州等四城市试点，由于种种原因并未付诸实施。近年来，湖北、江苏等地亦有探索，但全国未见大范围的推行。

　　那么，人们不禁要问，被认为是“大势所趋”的“医药分离”为何推广如此之难？它的前路在何方？已试点过的地方为何成效未见特别彰显？

　　正如有识之士所言，求解这些问题，是个“痛苦的过程”，因为它本身就是错综复杂的，关涉一个大的系统工程，正所谓“牵一发而动全身”。反过来，“全身”“岿然未动”，“一发”何能走远？

　　若推行“医药分离”，首先就会触碰目前普遍存在的“以药养医”机制。有目共睹的是，近年来，政府财政持续加大对医疗卫生事业的投入，但相较于实际状况，仍显得不足，如医院的总收入中，财政拨款只占20％左右，剩下的只能靠自己去挣。这就造成了“以药养医”，从药品和器械中获得的收入已占医院总收入的大部分，一般在一半以上。不可否认的是，这种长久“滚动”形成的运行机制，也提供了形形色色“医药代表”的生存空间，并与医生获取“灰色收入”形成“互动”。

　　由此，如果推行“医药分离”，在目前的医疗体制下，绝大部分医院将无力承受，剥离了药品（包括器械）利润，它们可能就无法生存。故此，推行“医药分离”的同时，亦须保障医院和医生能“生存和发展”，因而，配套的制度性改革必须跟进，以达到标本兼治，治本为主，从根本上解决问题的目的。

　　首先，公立医院的“一院两制”状况需改变，使之真正具备公立性质，这意味着财政要加大投入。目前政府部门一手“管卫生”，一手“办卫生”的现状，决定了大部分的医疗资源都掌握在政府手里，政府因财力有限对其投入最终只会变成了“撒胡椒粉”。因而，正如有关人士建议的，应该采取市场化机制运作，引进民营资本，将一部分医疗资源转为民办民营。至于如何有效监管、有序运作，则是另外一个问题。

　　其次，连带的就是医疗服务价格的价值回归问题，因为这涉及医院和医生的收入。现今的医疗服务的价格水平，在整体上被低估了，仅靠此，医生和医院可能都“吃不饱”。这也是开大处方、吃回扣等现象形成的诱因之一。

　　因此，如果推行“医药分离”，切断药品收入与医生之间的经济联系，那么在目前的体制下，他们的激励机制将成问题。因而，我们应充分考虑医疗行业高风险、高技术难度等因素，使医疗服务价格能真正回归本位。有关人士预期，如果将之调高到一个合理水平，如达到工薪阶层的中高水平，并加以有效约束，那么，医生们不会冒着去职坐牢的高风险再将不合法收入放入囊中，从而不违背或少违背他们的“希波拉底誓言”。

　　很显然，上述任何一项改革，都不是一时之功所能奏效。然而，如同其他改革都是“摸着石头过河”一样，既然认同“医药分离”是大的方向，那么何不排除万难，探索着前行呢？我们期望着，已经迈出的“第一步”能带来“第二步”、“第三步”，并最终汇成“大步伐”。

　　值得注意的是，已有地方作出了探求，如江苏南京市推行的“药房托管”即是一例，这已引起国家卫生部的重视。所谓“药房托管”就是：医院把药房的经营权全部交给医药公司，以托管的形式交由医药公司经营，所有药品都由医药公司来配给，药房人员性质和身份保持不变，医药公司每月将药房营业额的30％至35％上缴给医院。南京市在雨花区和栖霞区试点基础上，今年开始将“药房托管”模式在全市13个区近200家医院全面推行，包括所有的一级医疗机构和50％的二级医疗机构。有关人士表示，如果试点全面铺开获得成功，不排除向三级医疗机构继续扩展的可能。

　　据报道，这一运行模式目前已取得“三赢一束”的成效：药品企业有利可赚，医疗机构利益没有大的损失，老百姓的看病费用有所下降，医药购销中的不规范行为有所收敛。

　　毫无疑问，“药房托管”只是推行“医药分离”的一种尝试方式，且不论其最终效果如何，它至少提供了一种探索可能。以此为鉴，我们期待着，曾经引起关注的小小南浦“医药分离”试水，此后也能在其他地方引发大的动静，以便结束令人不知所措的“观望”状态。套用一句很拗口的话：探索了，不一定能成功，但不探索，又怎能走向成功呢？