福州“慢性病一体化门诊”开诊 全省首批25家试点

福州“慢性病一体化门诊”开诊

全省首批25家试点，一站式对患者进行全周期健康管理

市民到义洲街道社区卫生服务中心“慢性病一体化门诊”就诊。

29日上午，家住福州双杭城别院的陆依伯惊喜发现，到义洲街道社区卫生服务中心看高血压不必在二楼诊室和三楼检查室之间来回跑，只需在三楼的“慢性病一体化门诊”就能一站式解决。

记者从福州市卫健委了解到，今年3月市卫健委、市财政局印发《福州市基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设试点工作方案》，以高血压、糖尿病等慢性病为重点，探索建立整合型一体化健康服务模式，在全省率先开展基层慢性病一体化门诊试点建设，首批在25家有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行建设。目前，25家试点单位都在逐步建设完善、陆续开诊中，义洲街道社区卫生服务中心就是其中之一。

一站式享受

患者：少跑路更高效

义洲街道社区卫生服务中心“慢性病一体化门诊”已运行一周。记者看到，门诊位于中心三楼，面积约200平方米。一进门是有统一标志的服务台，服务台前方是诊前服务区，左侧是两间宽敞明亮的诊室，右侧是检查间，可以完成检验和B超、肺功能、心电图等检查。服务台后方是诊后服务区。

“慢性病一体化门诊（ICCD）是专门为高血压、糖尿病等慢性病患者提供一站式、规范化全周期健康管理的门诊。”中心负责人张娟惠主任医师介绍，一体化门诊成立前，该中心对慢性病已实现了全周期管理，但健康管理、基本医疗等各环节基本相对独立，未融合在一起，而一体化门诊的试点建设，真正将一体化诊疗和全周期健康管理的服务理念和要求落到实处。

她介绍，患者不用像过去一样，辗转于二楼的诊室和三楼检查室之间，而只要到三楼“慢性病一体化门诊”就诊，就能完成建立健康档案、家庭医生签约、健康随访及血压血糖测量、就诊、检查、信息采集完善等一系列流程，“我们专门抽调两位全科医生坐诊，相当于将过去碎片化的健康管理和诊疗在空间上实现了一站式”。

“整在一起，不用东奔西跑，肯定更方便，特别对老人来说，很友好。”患有高血压、糖尿病的陆依伯每个月都要到中心复诊、取药，他介绍，过去和其他病种患者一起在2楼排队，等比较久，现在一个空间内就完成所有检查，到一楼取个药就能回家，很方便。而且比起到大医院看病，在社区就诊更近、更便宜，和医生交流也更多。

而在医生看来，一体化门诊更容易让慢性病宣教渗入到诊前、诊中、诊后各个环节，患者在享受就医便利的同时，健康管理也会做得更实，更有效果。

“健康最重要的责任人是患者自己，一体化门诊让我们医生可以将更精细、个性化的健康理念更好地教给患者，帮助患者更好地管理血压、血糖等。”张娟惠介绍。

记者看到一位高大爷在诊前服务区自测血压时，血压是142/90毫米汞柱，他担心血压有点高。公共卫生医师看到后，在系统上打开高大爷的个人电子健康档案，查看他的家庭医生签约情况及最近一次的血压随访情况，同时对他进行一次生活方式评估，将此次血压及随访评估等情况更新到高大爷的档案中，随后引导高大爷到诊室就诊。张娟惠经过问诊、检查、查看档案，了解高大爷运动生活习惯后笑着说：“大爷你这血压维持很好，一点也不用担心。”

张娟惠解释道，虽然收缩压是142，但大爷今年73岁了，我国规定对65岁以上的老年人高血压治疗标准可适当放宽至150/90毫米汞柱。听了张医生解释，高大爷也放下心来。张娟惠鼓励高大爷继续保持现有的游泳爱好，并提醒如果血压或者身体有什么异常，随时可以联系家庭医生，或者到一体化门诊就诊。

据介绍，该中心“慢性病一体化门诊”除高血压、糖尿病外，还将慢性呼吸疾病也纳入了一体化管理。

医生为高血压患者检查身体。

一体化门诊

诊前诊中诊后服务这样进行

根据《福州市基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设试点工作方案》，基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊主要结合机构内已有的家庭医生工作站、健康小屋、全科门诊等进一步完善设置。在相对独立的区域设置诊前服务、诊中服务（全科诊室或全专科联合门诊）、检查区（室）、诊后管理等功能区域，区域内使用统一的徽标logo和标识标牌，结合现有慢性病一体化管理机制进一步梳理健康管理和诊疗等服务流程，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供一站式规范化服务。有条件的基层医疗卫生机构可将其他疾病如慢阻肺、冠心病等慢性病同时纳入一体化管理。

“按照方案，诊前服务由诊前服务区和健康宣教区共同组成。”张娟惠介绍，居民可在此签约“积分制”家庭医生，由护士或公共卫生医师完成信息采集、健康档案信息核对、高危健康因素评估、基础性检查，并接受适宜的个性化健康教育和指导等项目。

诊中服务则由医生对慢性病患者进行诊治，预约下一次就诊时间。“如果患者病情控制不好，达到转诊要求，我们会为患者精准预约上级医院门诊、住院、检查等号源，我们中心的医联体医院如附一、省立、市第一总医院等都可以转诊。”张娟惠介绍。

根据方案，慢性病患者可经绿色通道到相应检查（检验）室进行检查。对暂未配备相应检查设备的基层医疗卫生机构，患者还可通过家庭医生预约上级医院的检查号源。

诊后管理也是一体化门诊的重要环节。看病结束后，医护团队会在此对当日诊疗的患者进行回顾梳理及归档，并开展随访管理，及时提醒按时复诊。

“通过慢性病一体化门诊建设试点工作，将有效提升福州市基层医疗卫生机构对慢性病患者的全周期健康管理水平，让患者在家门口就能享受优质的基本公共卫生、家庭医生签约和基本医疗等服务，实现慢性病早筛查、早发现、早诊断、早干预、早治疗，提升慢性病健康管理和诊疗效率。”市卫健委有关负责人介绍，目前，我们还在强化慢性病一体化门诊的信息化支撑，完善慢性病分级分类分标一体化管理信息系统，也鼓励基层慢性病一体化门诊积极开展人工智能辅助诊断应用，为慢性病患者特别是老年人配备血压、血糖监测等可穿戴设备。未来，随着试点工作推进和经验的不断积累，福州市将进一步扩大慢性病一体化门诊的覆盖范围，深入推进医防融合和分级诊疗，不断提高群众就医的获得感和满意度。（记者 陈丹/文 石美祥/摄）

相关链接

25个慢性病一体化门诊试点建设单位名单

鼓楼区（3个）

五凤街道湖前社区卫生服务中心

华大街道社区卫生服务中心

鼓东街道社区卫生服务中心

台江区（2个）

义洲街道社区卫生服务中心

鳌峰街道社区卫生服务中心

仓山区（3个）

金山街道社区卫生服务中心

下渡街道社区卫生服务中心

临江街道社区卫生服务中心

晋安区（2个）

新店镇卫生院

茶园街道社区卫生服务中心

马尾区（1个）

罗星街道社区卫生服务中心

长乐区（5个）

金峰镇中心卫生院

江田镇中心卫生院

玉田镇中心卫生院

古槐镇中心卫生院

漳港街道社区卫生服务中心

福清市（2个）

渔溪镇中心卫生院

高山镇中心卫生院

连江县（3个）

琯头镇中心卫生院

官坂镇中心卫生院

黄岐镇中心卫生院

罗源县（2个）

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闽清县（1个）

塔庄中心卫生院

永泰县（1个）

嵩口中心卫生院