不用来回奔波，慢性病可以一体化就诊啦！

福州新闻网5月29日讯（记者 周昊 文/摄）“原先看病要上下层来回奔波，现在在一层就能做完，越来越方便了！”在台江区义洲街道社区卫生服务中心，感受完慢性病一体化门诊带来的便利后，家住台江区的刘大爷感慨道。

今年3月份，福州市卫健委、福州市财政局印发《福州市基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设试点工作方案》，创新医防协同与全民健康管理机制，以高血压、糖尿病等慢性病为重点，探索建立整合型一体化健康服务模式，推广慢性病患者分级分类分标一体化管理模式，在全省率先开展基层慢性病一体化门诊试点建设，首批在25所有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行建设。5月28日，针对建设及运行情况，记者进行了走访。

无需换层 体检问诊一体化完成

28日上午，家住台江区的刘大爷像往常一样来到义洲街道社区卫生服务中心就诊，来到慢性病一体化门诊后，他先在诊前服务区自助完成了血压、血糖等检测，公共卫生医生对其进行健康随访，确认其已进行了家庭医生签约，同时更新完善了他的个人健康档案，随后刘大爷来到全科诊室就诊，医生开单后顺利完成了血常规、B超、心电图等体检项目，最后在门诊中央服务台完成了综合评估，并预约了下次就诊的时间。

记者观察到，义洲街道社区卫生服务中心将慢性病一体化门诊设在第3层，在诊前服务区，不少市民正在等待候诊的同时在观看健康教育宣传片，大多数为老年人，医护人员正在采集居民信息。而在门诊中央服务台，“慢性病一体化”门诊的全市统一标识已经上墙，周围的诊室可以分别完成心电图、肺功能、视力、彩超等常规体检项目。

“原先慢性病门诊的工作也一直在开展，但由于流程较为分散，老年人就诊时常要上下楼奔波，基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗服务是独立分开的，工作没有融合，今年建设一体化门诊后，将医防融合在一起，非常有利于慢性病患者全周期健康管理。”义洲街道社区卫生服务中心主任张娟惠说，慢性病和其他疾病不一样，需要长期的自我监测和预防干预，而传统慢性病治疗只有“诊中”环节，现在的一体化门诊，将诊前健康管理、家庭医生签约、辅助检查、健康宣教等环节有机地嵌入到一体化门诊服务流程中，让高血压、糖尿病、呼吸慢病等慢性病患者在这个区域能够享受全周期、一站式、规范化健康管理服务。

记者了解到，在慢性病一体化门诊的建设中，基层医疗卫生机构主要结合机构内已有的家庭医生工作站、健康小屋、全科门诊等进一步完善设置。在相对独立的区域设置诊前服务、诊中服务（全科诊室或全专科联合门诊）、检查区（室）、诊后管理等功能区域。而各区域的服务也不相同。

检查区（室）：设立绿色通道 实行一体化流程

慢性病患者经绿色通道到相应检查室进行检查。对暂未配备相应检查设备的基层医疗卫生机构，患者还可通过家庭医生预约上级医院检查号源，对于诊断能力不足的基层医疗卫生机构，充分利用心电诊断、临床检验、医学影像等“六大中心”作用，由基层检查、上级诊断。

诊前：公共卫生医师或护士进行信息采集、健康宣教

诊前服务由诊前服务区和健康宣教区两区块共同组成：

一是在诊前服务区，家庭医生团队成员会在诊前服务区完成居民信息采集、健康档案信息核对、高危健康因素评估、基础性检查、适宜的个性化健康教育和指导等项目。对于门诊人次较多的机构，诊前将设置二次分诊流程，以保持良好的就医秩序。

二是在候诊区（健康宣教区）由机构安排专业人员有计划地进行健康宣教，适时组织慢性病患者开展同伴教育。

诊中：家庭医生介入 确认就诊方案

在诊中服务，全科诊室或全专科联合门诊的家庭医生（全科医生）会按临床诊疗路径对慢性病患者进行诊治，开展健康指标动态监测及并发症筛查，对慢性病患者进行综合评估，列入分级分类分标健康管理，给予药物调整、辅助治疗、健康评价、健康教育、健康指导、危险因素控制等，为患者预约下一次就诊时间，对需要上转的慢性病患者实施精准转诊。

诊后：及时完善归档 开展周期性评估

在诊后服务，慢性病一体化门诊医护团队（家庭医生团队）在诊后管理区域对当日诊疗的慢性病患者进行回顾梳理及时完善归档，并开展慢性病患者诊后的分级分类分标随访管理，按照随访评估周期出具评估报告。及时提醒预约的慢性病患者按时复诊。