​福州市医保局领导接听12345热线 外省就医可提前办理备案登记

福州市医疗保障局局长叶玲（右）接听12345热线。

28日，福州市医疗保障局（简称“市医保局”）局长叶玲接听12345热线，回答群众提问。

28日9时至11时，12345热线领导接听专席共接听、回访17个诉求件，涉及参保缴费、医疗保障待遇政策、异地就医、便民经办服务等问题。

叶玲表示，市医保局高度重视12345诉求件办理工作，及时收集群众热点诉求，主动分析研判存在的问题并高效解决，致力打造医保服务畅通便民的“连心桥”“高速路”。市医保局不断提升12345诉求件办理质效，积极为群众办实事解难题，近年来12345平台及时查阅率、办理率均为100%，满意率超99%。

因工受伤不纳入医保基金支付范围

诉求：12月12日我骑自行车摔伤了，后续住院时，院方要求我开个人医保报销证明。我的家人12月13日到市医保中心4号窗口开证明，但工作人员认为我属于工伤，导致我走不了个人医保。

答复：根据《社保法》，工伤保险不纳入医保基金支付范围。如果您不是属于因工受伤，就可以享受正常的医保待遇。现在您的单位为您出具非工作原因受伤的说明了吗？如果已经准备好材料了，可以到市医保中心鼓楼管理部窗口申请报销结算。

串换项目结算

药店负责人被约谈

诉求：本人在晋安一药店购买一盒维生素C，买单时营业员问我支付方式是什么，我出示了医保卡。付完款之后我向营业员索要发票，营业员说因医保不能支付保健食品，所以用其他东西代替刷，故开不了相应发票，只能开收据。

答复：我们组织人员到现场核实，这家药店确实存在您反映的情况，感谢您的监督。现在我们已经根据医保服务协议管理相关规定，对该机构负责人进行约谈并责令整改，医保也拒付了这笔违规费用。我们会举一反三，持续加大对定点医药机构的监管力度。

某机构门诊部诱导刷医保卡买米

诉求：我爷爷最近被朋友带到一个机构的门诊部，说是过来刷医保卡会送米，然后开了12元的中药。结果没有小票，药也没给，等于是用医保卡里的钱买了米。他们告诉我爷爷，如果有推荐朋友来还会额外再送米，人越多越好。请问该行为合规合法吗？

答复：对于您反映的某门诊部诱导参保人用医保卡买米的问题，我们已将其纳入医保重点监管范围，并开展了现场核查。该机构的做法违反了医保基金管理相关规定，目前我们除了追回核查发现的违规医保基金外，还暂停了4名医师的医保处方权。对于发现的涉嫌存在的其他违法行为，已经移送公安部门侦查。

电子和实体医保卡均可在医疗机构使用

诉求：市、街道、社区医疗机构只可以使用电子医保卡，不可以使用社保实体卡吗？这是强制要求？

答复：电子医保卡是国家医保局为推动数字医保，在全国推广的一种方便参保人员无卡结算的方式，类似于我们的支付宝和微信付款。这个做法因为刚开始推广使用，大家还不太习惯，医保部门没有强制要求参保人员必须使用电子医保卡。我们曾专门下文要求医疗机构要充分尊重参保人的个人意愿，不搞一刀切。

亲属医保卡无故被停用可申诉

诉求：我陪家人到医院就诊时被告知，亲属的医保卡被停用，无法使用医保结算，最后只能用现金自费结算。

答复：我们没有对您亲属的社会保障卡进行停用操作，社会保障卡的主管部门属于人社部门。据了解，使用社保卡看病购药进行医保结算只是其中一项功能。经协查，人社部门近日对持卡人的异常数据进行筛查处理，部分人员可能被误判，造成社保卡停用，影响其持社保卡就医结算，目前已恢复。

您家人属于职工医保退休人员，医保参保状态正常有效，已在附一医院自费结算的门诊医疗费用，可以提供医院收费票据、门诊费用清单、门诊病历，向医保部门申请办理医疗费用手工结算手续。

符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，在起付线800元以上、最高限额2万元（含）以下的部分，医保统筹基金的支付标准为80%。

如果以后遇到这种实体社保卡故障或未携带的情况，可以通过本人医保电子凭证进行医保结算。老年人使用智能手机不便，家人陪同老年人就医时，可通过“福建医疗保障”微信小程序或者“闽政通”App医保服务模块开通“亲情代办”功能，在该模块添加您亲属信息后，家人可代为展示医保电子凭证方便就医时进行医保结算。

无法领取生育津贴该怎么办？

诉求：我于去年生育一孩，但至今无法领取生育津贴。

回复：您是2022年1月从厦门市医保转移至福州医保。经与您确认，厦门医保的参保凭证开具至2021年9月，2021年10月起您未在原公司上班，也没有再申报新就业单位或以灵活就业人员身份参保，因此，您2021年10月之后医保（生育）缴费账目空缺，导致生育津贴无法发放。经研究，允许您办理个人清欠，将2021年10月之后的医保欠费补齐。待你补交欠费后，就可以领取生育津贴了。

到外省就医可提前办理备案

诉求：我在福州公司交职工医保，近期打算去北京旅游一段时间。如果在北京看病，能用福州的医保电子凭证吗？

答复：如果您在外省就医，需要办理异地就医备案登记手续。您到北京旅游，时间较短，建议您办理跨省临时外出就医人员备案。

备案有效期为6个月，在安置地全国联网医院住院、门诊就医可即时刷卡或刷医保码结算。

慢性支气管炎

医保最高支付12万元

诉求：我亲戚参加的是福州的职工医保，最近得了慢性支气管炎，这个病种能办理特殊病种吗？如果可以的话享受怎样的待遇？

答复：慢性支气管炎是职工医保门诊特殊病种的一种，可以办理特殊病种登记备案。

该病种年度最高支付限额为12万元（最高支付限额包括起付标准、医保目录内个人负担部分）。年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以下标准支付：起付线均为800元，在职职工在医疗机构报销85%，退休职工报销90%；在本统筹区内社区卫生服务中心、乡镇卫生院取消起付线，在职职工在社区报销90%，退休职工报销94%。（记者 梁凯鸿 朱丹华 文/摄）