“比自家孩子想得周到！”福州这家医院的随访服务，太暖了

初秋午后，福州市马尾区总医院外科医护人员拎着诊疗包叩开刘大爷家门。

“这两天走路稳吗？药按时吃了吗？”外科主任黄天德俯身查看老人食管癌术后伤口——3个月前刘大爷术后出现胸腔积液，如今虽拔了引流管，仍需专业指导。黄天德轻柔地换药，并仔细叮嘱：“饮食要清淡软质，康复锻炼每次别超20分钟，不舒服随时联系。”

▲呼吸内科侯曙光医生入户随访（资料图）

这是马尾区总医院入户随访的日常。为解群众“出院后康复难、就医远”难题，2023年起，医院响应马尾区卫健局《改善就医感受提升患者体验主题活动方案（2023—2025年）》，将医疗服务“前移”，聚焦行动不便患者与慢性病群体跟踪随访。截至目前，累计电话回访12065人次，入户随访近908户，用脚步筑牢健康“守门线”。

“这么热的天还来，比自家孩子想得周到！”72岁的林阿姨握着医护的手连声道谢。她长期受高血压、糖尿病困扰，出院后总担心病情反复。随访时，医护为她测血压、摸足背动脉，并轻声安抚：“血压血糖控制得好！坚持低盐饮食、按时吃药就行。”

“入户随访绝不是走过场，得精准对接需求，定制康复方案。”马尾区总医院院长林义说。每次随访前，医护团队都会提前梳理患者病历，标注病情特点、护理重点与潜在风险；进门后先核对康复进度、询问身体状况，再定健康干预措施——从用药调整、饮食细节到训练强度，把专业服务送上门。

“随访不只为管身体恢复，更要听群众心声。”护理部主任陈榕青介绍，医护会记录患者反馈以优化服务。比如有新手妈妈不懂产后恢复，医护除了教喂奶、拍嗝，还详细说明注意事项，化解患者的焦虑。

▲妇产科赖月容主任和叶晓芳护士入户随访（资料图）

从用药提醒、锻炼示范，到心理疏导、家属照护讲解，医护耐心解答疑问；临走前还留下印着科室及随访医生联系方式的卡片：“有问题24小时能打电话。”

“患者出院不是康复终点，而是随访起点。”外科医生林钧说，团队不仅关注身体指标，还留意心理波动：“有些老人术后怕添麻烦，容易低落，我们既要治病，更要暖心——陪老人聊天解心结，也是康复关键。”

截至2025年9月，该院入户随访已覆盖术后康复、慢性病管理、老年病照护等领域。林义表示，下一步，医院将扩大随访范围、细化流程，推动入户随访从“便民举措”升级为“常态服务”，让优质医疗扎根群众身边。（福建卫生报全媒体记者 陈坤）