​买重疾险患病遭拒赔 法院判决“反转”

买重疾险患病遭拒赔法院判决“反转” 

保险公司因条款说明不清赔50万元

随着民众健康意识的增强，重疾险成为许多人保障健康的选择。然而，部分投保人在患病理赔时遭遇阻碍。近日，福州市鼓楼区人民法院审结了一起因购买重疾险患病后，保险公司以无并发症为由拒绝理赔的纠纷案件。

经鼓楼法院查明，2019年12月，小琪的妈妈吴女士为小琪向某保险公司投保了保额50万元的重疾险，保险期从2019年12月至2035年12月，该险种涵盖100种重大疾病，其中包括胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）。但在2022年2月，小琪不幸确诊糖尿病性酮症及1型糖尿病，随后依靠注射胰岛素治疗，产生高额医疗费用。保险公司却以小琪未满足保险合同中1型糖尿病理赔条件为由拒赔。合同规定，需经内分泌专科医生明确诊断且同时出现三种并发症中的一种或以上：①并发增殖性视网膜病变；②并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗；③至少一个脚趾发生坏疽并已达到手术切除指征。吴女士因此起诉，要求保险公司赔付50万元保险金。

鼓楼法院审理认为，保险合同中对1型糖尿病理赔需同时满足特定病变、治疗手段和方式等条件的限定解释，不符合相关规定。该规定指出，保险公司拟定医疗保险产品条款，不得设置不合理或违背一般医学标准的给付条件，疾病诊断标准应符合通行医学诊断标准。案涉条款扰乱了当事人对保险责任涉及疾病状态的正常理解，减少了保险公司支付保险金的次数和概率，减轻了其责任。

法院认为，此条款属于格式合同中的格式条款，且涉及免除或减轻保险人责任等与被保险人有重大利害关系的内容，保险公司应履行合理提示或说明义务。依据《中华人民共和国保险法》，对免除保险人责任的条款，订立合同时保险人需在投保单等凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式明确说明，未作提示或说明的条款不产生效力。本案中，保险条款关于疾病释义内容未突出显示，保险公司也无法证明已提醒投保人，因此该条款对吴女士不生效，保险公司需支付50万元保险赔偿金。保险公司不服一审判决提起上诉，福州中院驳回上诉，维持原判。（记者 林春长 通讯员 吴文俊 林倩）