小病不出村 大病少出县——福建三明市实施紧密型医共体改革纪事

将乐县总医院主任医师（左二）下乡巡诊，对村民进行健康检查。

“血脂、肝功恢复得很不错，要坚持吃药……”得知福建省尤溪县总医院内一科主任医师、科室主任林兴三到镇医院坐诊，经历了两次心脏搭桥手术的林景潭一大早就去复诊。“不用去县城，在镇里就能有高水平的专家看病，真是太方便了。”今年66岁的林景潭很是感慨。

为实现“小病不出村，大病少出县”，解决医疗资源难以下沉等问题，2017年，福建省三明市尤溪县开始实施以组建总医院为标志的紧密型医共体改革，通过实施县域公立医疗机构一体化，打造管理、责任、利益、服务“四位一体”的工作联盟，有效缓解了群众看病难、看病贵等难题。

尤溪县是三明市医共体改革的一个缩影。自2017年以来，三明市以组建总医院为载体，以改革医保支付方式为切入点，以夯实基层网点为抓手，全面建设紧密型医共体，推动优质医疗资源下沉基层，为群众提供全方位全生命周期的高质量卫生与健康服务。

打破三大壁垒

优化医疗资源配置

“改革前，与全国许多地区一样，三明市存在看病难、看病贵，医疗资源分布不均衡、流动不顺畅、就医秩序不合理等一系列问题。”三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆说。

三明是山区农业市，约250万总人口分布在11个县（市、区），多数县域规模小、人口少，为实现分级诊疗、资源下沉，围绕优化资源配置这一主线，三明市在三个方面进行了深入探索和突破。

打破横向壁垒。每个县整合县综合医院和中医院，组建一个总医院，实行一套班子两块牌子和党委领导下的总院长负责制。在整合总医院内部科室过程中，做强外科、儿科、妇科、重症医学科等，做特中医骨科、康复理疗科等科室，提高综合服务能力。2017年底，全市共组建县级总医院10个、市区紧密型医联体2个。

打破纵向壁垒。把乡镇卫生院和社区卫生服务中心整合为总医院分院，并在人口达1000人以上的行政村延伸成立村卫生所，通过设立远程医疗诊断等平台，逐步实现检验、影像资源共享、结果互认。2021年，全市累计开展双向转诊8.2万例，各总医院向医联体内基层医疗机构提供心电诊断超19万人次、临床检验诊断超15万人次。据统计，全市仅县级以上医院“十三五”学科建设所需的MRI（医用磁共振成像设备），就节约政府资金1.2亿元。

打破资源壁垒。组织总医院医务科（部）、护理部等，定期下乡检查，持续改进医疗护理质量。建立医师定期驻乡驻村制度，医生到基层服务的时间和成效与收入挂钩。在病种下沉上，合理确定县乡村三级医疗机构诊疗病种目录，目前，市县级医院下沉病种达11个。例如疝修补手术，在县级总医院花费约4794元，在乡镇卫生院花费约2702元，有效地引导群众到基层就医。

转变服务模式

发挥医保杠杆作用

“您好，是罗国炬吗？我是县总院慢性病健康管理中心护士，系统显示您早上的血压达到164/106毫米汞柱，有感觉到不舒服吗？”尤溪县总医院内一科值班护士周晓芳看到慢性病一体化健康管理信息平台上1名慢性病患者显示“红标”，立即打电话询问详细情况，指导尽快就诊。

变被动服务为主动服务。2018年以来，尤溪县把打好慢性病一体化管理攻坚战作为深化医共体改革的重要举措，在所有二级以上公立医院开设特殊病种便民门诊，在基层医疗卫生机构为常见的6个病种慢性病患者免费提供39个（种）基本药物，持续强化慢性病一体化管理力度。政策实施以来，免费为慢性病患者提供基本药物213万人次、报销3346万元。

医药费是否能下降？“看专家”“看好病”是不是可以更便捷些？围绕群众最为关心的问题，从2017年起，三明市针对总医院上下联动不够紧密等问题，以医保打包支付为纽带，建立“总额包干、超支不补、结余留用”机制，改变过去根据医疗服务量拨付医保基金的做法，每年初给每个县总医院确定医保基金包干总额，明确健康促进经费可从医疗机构成本中列支。2021年，全市医保基金包干总额约29.5亿元，增长5.4％。同时，连同财政补助和基本公共卫生经费等，一同捆绑给总医院统筹使用，促使县乡村所有医疗卫生机构由过去的竞争对手变成“一家人”。

怎样才能切实做到“同病、同治、同质、同价”？2017年，三明市被国家列为全国按疾病诊断相关分组（DRG）改革试点城市，在全国率先实行按组收付费改革。做到把病种结算范围扩大到个人自付部分，不设起付线，不分医保目录内外，在治疗前就明确病种支付标准和报销比例。

为进一步深化疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革，不增加老百姓就医负担，对患者实际发生医疗费用低于病种分组收费标准的部分，老百姓只需按实际费用的相应比例支付，差额部分由医保基金承担。2021年按疾病诊断相关分组收付费结算达81％，节约医疗费用约6770万元，让百姓有了更多的获得感。

夯实基层“网底”

助推分级诊疗落实

“分级诊疗的薄弱环节是基层网点不足，这是农民不得不舍近求远、到县里看病的主要原因。”三明市卫生健康委主任王盛雄说。

为方便村民在家门口就医，从2016年起，三明市大力推进乡镇卫生院在行政村设立卫生所，由乡镇卫生院负责村医的管理，每年实行目标责任制考核，2021年完成乡村医生规范化培训2156人。为解决村医的后顾之忧，三明市还建立了村医养老保险制度，为村医购买养老保险，筑牢农村医疗卫生服务“网底”。

截至去年底，三明市注册全科医生已增加至1028名，每万人拥有注册全科医生数提高到4.13名，居全省首位。同时，针对农民在村卫生所医保报销不方便的问题，近年来市里不断加大硬件投入，截至目前，共有一体化村卫生所1253个。针对农民在村卫生所医保报销不方便的问题，还在一体化村所开通了医保报销。

探索建立疾病预防、医疗救治、健康管理“三位一体”的医防协同服务新机制，不断加大懂预防、懂治疗、能应急、能常态的复合型医学人才培养力度。2021年，三明市共制作386个精品课件上传“市级健康教育云讲座”平台，举办健康科普网络直播26期，在线观看110余万人次，仅市本级就开展了47期医防互训班，3500余人次参训。

为让基层医疗机构能留住医疗人才，按照“一类公益，二类保障”的原则，三明市从乡镇卫生院内部人事分配制度改革入手，突破身份限制，实行同工同酬。2021年，通过实施公立医疗机构薪酬制度完善工程，逐步缩小市、县两级医院薪酬差距。将年薪制实施范围扩大到公立基层医疗卫生机构和公办村卫生所，基本年薪总额的核定不区分医院等级。

“人均预期寿命由2010年的75.29岁，提高至2020年的80.02岁。”王盛雄说，“通过组建总医院，推进优质医疗资源下沉，让老百姓在家门口看病享受一级医院的报销标准，二级医院的医疗服务，群众的获得感越来越强，三明市紧密型医共体改革取得了阶段性成效。”（农民日报·中国农网记者　蔡茂楷）