台江托起群众稳稳的“医”靠 实现慢性病一站式全周期健康管理

“在这里，我们慢性病患者看病、检查、开药、建档、随访等环节可一站式完成，不用东奔西跑，有需要还能直接转到上级大医院，享受的是VIP服务！”近日，在台江区义洲街道社区卫生服务中心慢性病一体化门诊，患有高血压、糖尿病的陆依伯感慨道。

随着人口老龄化，像陆依伯一样同时患有糖尿病、高血压、血脂代谢异常等慢性疾病的患者呈增多趋势。如何让慢性病患者就医越来越便捷，实现医防深度融合？台江区坚持人民至上、生命至上，充分利用医联体合作机制带来的优质医疗资源下沉优势，紧密结合一体化学科建设，不断完善基础设施建设和门诊全流程改造，以信息化建设为支撑，打造了快捷、高效、智能的慢性病一站式、全周期健康管理服务新模式。

台江区义洲街道社区卫生服务中心为台江首家社区医院，也是全市标准最高、配套设施最完善的社区医院之一，近年来被评为“全国群众满意的社区卫生服务中心”、全国首批“基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目”优秀单位、福州市首批“五星级社区卫生服务中心”。该中心在慢病管理尤其是呼吸慢病管理上具有差异化优势，在全市率先建立呼吸慢病防诊治中心，并建成了福州市首批慢性病一体化门诊。

记者看到，位于中心三楼的慢性病一体化门诊在空间布局上实现了科学化与功能化，清晰划分出诊前服务区、诊疗区、检查区、诊后管理区四块核心功能区域，各区域分工明确、布局合理、动线流畅、设备配置齐全。

“原先，治疗慢病要辗转多个科室，健康管理和诊疗分开，耗时费力。慢性病一体化门诊成功实现了‘医’和‘防’的有机融合，将传统的疾病治疗延伸至预防、治疗、康复、管理的全链条服务，形成强大的闭环管理机制，做好辖区居民健康‘守门人’。”义洲街道社区卫生服务中心相关负责人介绍。

在服务过程中，该中心规范开展慢性病健康管理，慢性病患者就诊时，首先由签约助手提供健康咨询、体格检查、个性化健康教育、续签备案及精准分诊等服务。随后，全科医师为患者进行规范化诊疗和综合评估，完善体格检查，并根据评估结果将患者列入“分级分类分标”的健康管理体系，提供一站式疾病监测、并发症筛查、药物治疗、康复治疗和个性化健康教育等服务。诊疗结束后，公卫医师负责针对病情提供社区慢病随访、社区康复、健康指导、信息采集及电话回访等服务，确保管理无死角、服务不断线。

近年来，台江以人民健康为中心，以群众需求为导向，加强基层医疗卫生服务体系建设，不断满足群众日益增长的卫生健康服务需求。义洲街道社区卫生服务中心慢性病一体化门诊自启用以来，获得了辖区群众的广泛认可，就诊人数成倍增长，由起初每天10余人次提升至现在的60余人次，截至目前累计就诊超1.5万人次，群众就医的获得感和满意度不断提高。（记者 颜澜萍 通讯员 台融宣）