从“1个人、1串钥匙、3个科室”逆袭至全国优秀，台江这些人，牛！

　　“吸气，呼气。吸气，呼气……猛吸一口！”3月15日上午，在福州市台江区义洲街道社区卫生服务中心（以下简称：义洲中心），一位医务人员正在指导一位受检者进行肺功能初筛，记者注意到，短短几分钟时间，就有十余位市民前来中心问诊，大部分是中心慢病管理登记在册的关注对象。

　　义洲中心是台江区首家社区医院，2023年10月，成为区总医院筹备过渡阶段依托单位，牵头组成医疗集团。

　　从最初的“1个人、1串钥匙、3个科室”，到组建超百人规模专业团队、全市率先建立呼吸慢病防诊治中心、涵盖全科等13个专业科室，获评福州市五星级社区卫生服务中心，成为全国首批、福州市唯一的“全国基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设优秀单位”。他们成功背后有哪些故事？近日，福建卫生报记者实地走访了义洲中心，一探究竟。

　　呼吸慢病的全闭环管理

　　义洲中心位于街道中心位置台江区工业路9号，共5层，建筑面积3200平方米。走进大厅，干净整洁，大厅内配备休息座椅、标识标牌规范清楚。

　　中心设有全科、妇科、中医科、康复科、口腔科、放射科、肺功能室、彩超室等科室。随着时间推移，前来就诊的患者逐渐增多，各科室医护人员和就诊患者们忙而有序。

　　△台江区义洲街道社区卫生服务中心

　　在中心一楼，记者见到了今年刚满60岁的王大伯，他家住义洲街道洋中路金祥花园，正好来复查和开药。

　　在去年7月份体检中，王大伯被检查出有肺气肿。于是，他抱着试一试的心态来到义洲中心求助。

　　通过问卷调查，中心医护人员得知王大伯抽烟、咳嗽、气急，慢阻肺的几个危险信号全占，就把他列入慢阻肺的高危人群。在做进一步的肺功能检查后，最终王大伯被确诊为慢阻肺患者。

　　“没想到定期都有医护人员回访、指导用药，而且无论是哪个医生看病，对我的情况都非常清楚，丫霸（很好）！”王大伯竖起了大拇指。

　　这正是得益于义洲中心负责人张娟惠牵头成立的呼吸慢病防诊治中心，建立了完整的“筛查—检查—诊疗—随访—复诊”呼吸慢病全过程闭环管理的模式。

　　首先，通过初筛识别高危人群，并为他们提供免费肺功能检查，以评估呼吸慢病风险。中心医生和护师共同参与，确保筛查准确性。

　　确诊后，稳定期患者接受系统规范诊疗，危重患者则及时转诊至上级医院。

　　治疗后，健康管理人员和家庭医生会持续随访，监测病情改善情况。复诊时，家庭医生和上级专家将及时调整诊疗方案。

　　“我们建立了一整套完备数据档案，方便我们追踪每一位患者的信息和病情。”张娟惠告诉记者，通过科学的方式将呼吸慢病患者尽可能多地纳管起来。

　　△呼吸慢病防诊治中心诊疗图

　　据统计，这套全过程闭环管理模式，已为义洲街道超过10000名居民进行了呼吸慢病筛查，成功识别出1178名高危人群，其中782名已纳入规范化管理。

　　2019年，义洲中心获评全国首批、福州市唯一一家“全国基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设优秀单位”。

　　2021年，义洲中心再次以优异的成绩入选为福建省唯一一家、全国首批“社区卫生机构呼吸慢病管理规范化建设示范培训基地”。

　　△呼吸慢病规范化管理培训

　　从零开始构筑的防治“城墙”

　　义洲街道地处福州中心城区，辖区有4.2万人，其中老年人5712人，占比13.6%。相关流调显示，福州市40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病率10.6%，平均每10个人就有1个COPD患者。

　　一直以来，社区医院在分级诊疗中是首诊的重要环节，也是慢病管理方面的“主战场”。张娟惠长期在基层从事呼吸疾病诊治工作，曾获得第二届“宋庆龄最美基层呼吸医生”奖。呼吸慢病防治自然也是她关注的重点。

　　△中心主任张娟惠获得第二届“宋庆龄最美基层呼吸医生”奖

　　在成立呼吸慢病防诊治中心前，她曾带领中心在全市率先开放免费雾化专区，把呼吸慢病患者集中起来治疗。一段时间后，她发现，每年患者仍在快速增长。

　　通过在社区走访，中心的工作人员发现，提起高血压、糖尿病，老百姓都非常熟悉，问起呼吸慢病却没几个人知道，也导致很多病人根本没有参与过筛查。

　　“关口不前移，治标不治本。” 张娟惠意识到，“很多人对于肺功能筛查很陌生，几乎不可能定期主动去测，往往等到‘憋得不行了’才去医院就诊，可能为时已晚了。”

　　2018年，《国务院关于实施健康中国行动的意见》下发，提出实施慢性呼吸系统疾病防治行动。台江区卫健局意识到，这是推进基层呼吸慢病防治的有力抓手，迅速将基层呼吸慢病规范化管理项目实施工作提上日程。

　　不过，当年基层医疗机构想拥有一套完备的呼吸慢病检查设备，在很多人看来简直是天方夜谭。基层医疗机构难以承担购买这些设备的费用，更不用说后续的维护和更新了。

　　“没场地、没设备、没人才。但我想，总要有人迎难而上，凭着对学科的一份执着，我们没有退缩。”张娟惠回忆。

　　为了呼吸慢病防诊治中心尽快成立，由台江区政府拨款，义洲中心陆续引进3台简易肺功能仪、8台雾化机、1台吸氧机，并在推出全市首家社区呼吸慢病防诊治中心，成立呼吸慢病防诊治工作室、儿童及成人雾化区、氧疗区、宣教区、呼吸慢病康复区等呼吸规范化管理一体化功能区。

　　随着各项准备工作的稳步推进，义洲中心以张娟惠为领头人，构建了一支专注于呼吸慢病学科的专业团队。

　　从最初只有3名成员到主任医师、副主任医师、中级全科医师、主管护师等陆续到位……这放在全国基层社区机构中，也是一支“宝藏团队”。

　　△中心成立呼吸慢病学科专业团队

　　在中心医生黄佰超诊室门口，不少患者正在排队看病。林女士是他的“熟客”：“他不仅是医生，更像是我的‘家人’。家中老人急性咳嗽发作，又或者孩子感冒、发烧，他总会耐心地指导用药，有他在我们全家都很安心。”

　　硕士学历的全科医生黄佰超告诉记者，自呼吸慢病防诊治中心成立，从2019年到2023年，中心年门诊量增长率达到18.62%，总诊疗收入增长率约21.58%。区里为了留住人才，岗位也向基层倾斜，中高级岗位比例分别提高至40%和20%。

　　畅通的上升通道和更扎实的基层经验是吸引黄医生留下来的重要原因。

　　“身边很多同学不理解，但只有真正来到基层工作后，才知道这里晋升空间、薪资待遇和三甲医院没太大差别，而在基层，我们有更多的实践机会。”目前，“90后”黄佰超已经是义洲中心副书记。

　　“中心定期邀请上级医联体的专家来授课，安排团队成员参加各类学术会议和培训课程，帮我们不断拓宽视野、更新知识，全方位提升医疗队伍的软实力。”

　　目前，义洲中心的成功经验已经推广至全区其他9家社区卫生服务中心，并在全省范围内培训了1500余名基层医务人员。

　　除义洲中心外，台江区的鳌峰、新港中心也先后取得了国家基层呼吸与危重症项目优秀单位。

　　张娟惠表示，下一步，义洲中心还将开展基层咳喘防治中心建设，为慢性气道疾病患者提供“预防、治疗、健康”三位一体融合发展的一体化诊疗服务，推进针刺、拔罐、艾灸、药浴等中医药适宜技术融入咳喘康复，为打通社区康复“最后一公里”，实现筛—诊—治—防—管全病程闭环管理。

　　让群众享有全生命周期的健康管理

　　“我们的目标不仅是为社区居民提供优质的医疗服务，更希望通过我们的努力，推动医疗服务‘以治病为中心’向‘以健康为中心’转变，打破人们对中心功能的误解，社区不仅可以看病，更能管理居民全生命周期健康。”台江区卫健局负责人告诉记者。

　　为实现这一目标，台江区积极协调省市级医疗资源下沉至社区，在义洲中心建立了台江区首个房颤专病联合工作室，并与市级医院共建“联合病房”，实现了24小时动态心电图监测及远程诊断。

　　截至目前，该中心已为超过10000名房颤患者进行了筛查，并成功为近1200人提供了专业的门诊服务，其中16名患者被转至上级医院接受了射频消融手术。

　　此外，为了提高服务的便捷性和效率，义洲中心还与福州市第一总医院合作，建立了远程影像会诊服务。

　　这一服务使得居民在社区中心就可完成检查，并迅速获得上级医院专家的诊断。

　　43岁的林先生就是这一服务的受益者，他的家人分享道：“在社区就能完成检查，不用排队，环境舒适，检查后还会直接将报告传送至大医院，如有需要还会帮助安排手术，整个过程堪比贵宾待遇。”

　　近年来，台江区在基层医疗服务领域取得了显著成绩。从2018年开始，区政府累计投入8780万元用于基层医疗卫生机构的升级改造，确保居民能享有更优质的医疗服务。

　　由于持续对医疗事业的加码和投入，台江区连续两届荣获“全国基层中医药工作先进单位”殊荣。

　　目前，台江区社区卫生服务中心已全面覆盖中医馆，同时拥有1家省级和2家市级精品中医馆，让居民在自家门口就能享受到“简便、廉价、经验丰富”的中医疗护服务。

　　△精品中医馆

　　为深入贯彻福州市委、市政府的部署，去年10月，台江区以义洲社区医院为依托，启动了基层医疗集团的构建工作，并计划投资1.5亿元用于台江区医院的建设。

　　△台江区义洲社区医院、台江区总医院（筹）揭牌

　　未来，台江区将通过资源整合和统筹管理极大地提升学科建设、人才培养、分级诊疗、公共卫生服务和医疗质量控制，以打造群众家门口的优质二级综合医院为目标，不断提高区域内的诊疗量占比，让群众真正享受到医疗改革的丰硕成果。

　　正如星星之火可以燎原，相信在不久的将来，我们会看到和听到更多关于“义洲”的故事。

　　来源：福建卫生报