国家医保局：将全流程监控医保基金使用情形

国家医保局日前印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，明确医疗保障部门将以知识库、规则库（以下简称“两库”）为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控，进一步健全医疗保障基金监管体系，提升监管效能，促进基金有效使用。

办法对“两库”进行明确，其中知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合；规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。

办法明确，医疗保障基金智能审核和监控是指医疗保障部门依据有关法律、法规、规定以及相关行业标准、规范等，依托全国统一的医疗保障信息平台，运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。

下一步，国家医保局将加快梳理“两库”内容，进一步优化“两库”框架结构，发布第一批全国统一的“两库”，并将在持续调整、完善和创新中不断优化丰富监控规则，着力提升监控规则使用价值，推动医疗保障基金智能审核和监控落地应用、发挥实效。