案鉴｜受雇施工摔伤谎称自家装修 永泰一男子骗取医保基金获刑

福州新闻网6月3日讯（记者 杨玉娟）一次装修时的不慎摔伤，一张外伤医保报备表上的虚假陈述，让永泰县的小林付出了沉重代价。近日，永泰县法院以诈骗罪判处其有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金人民币2000元。

此前，永泰的小林受雇主委托，到客户家中施工。在装修外墙时，他不慎从葫芦架上摔落，受伤后被紧急送往医院治疗。住院后，按照医保报销流程，他需要填写《福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表》。面对“受伤原因”一栏，小林选择了隐瞒，他没有如实写明是在受雇施工时摔伤，而是谎称在自家装修时摔伤，从而通过医保报销了医疗保障基金共计9万余元。

后经法院认定，小林的实际伤势为受雇施工所致，其治疗费用应由雇主承担70%，其本人承担30%。这意味着，小林通过医保报销的9万余元中，有6万元本应由雇主承担，而非医保基金，医保基金实际上是替雇主“买了单”。

案件线索被移送至永泰县检察院，经审查认为，小林故意隐瞒真实受伤原因，导致医保基金错误支付，其行为已构成诈骗罪。尽管小林事后全额退赔了9万余元，并自愿认罪认罚，但检察机关指出，主动退赔只能作为从宽处理的情节，并不能免除刑事责任。最终，法院依法作出上述判决。

办案检察官提醒，医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，因工伤、交通事故等存在第三方责任人的情况，相关医疗费用应由责任方承担，不能违规使用医保报销。

检察官还列举了几种常见的骗保行为：利用医保凭证倒卖药品非法牟利（如低价开药、高价倒卖）；违法冒用他人医保卡就医购药；将应由个人或第三方承担的医疗费用纳入医保报销（如被人殴打、交通事故对方全责，相关医疗费用应由责任方承担，医保基金不予支付）；挂名住院（如个别机构以免费体检、赠品为名诱导参保人办理住院，实则套取医保基金）；其他法律法规明确禁止的骗保行为。公众应引以为戒，切莫因一时侥幸触碰法律红线。