省市医保基金监管集中宣传月启动

省市医保基金监管集中宣传月启动 

举报欺诈骗保 最高奖励20万元

启动仪式现场。

10日上午，由福建省医保局、福州市医保局联合主办的“2024年福建省暨福州市医保基金监管集中宣传月”活动，在福建医科大学孟超肝胆医院金山院区启动。

据悉，宣传月期间，全省医保系统将通过曝光典型案例、畅通举报渠道、开展廉政监督等多种方式，构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的医疗保障生态环境。

重拳打击欺诈骗保

据介绍，2023年全省共现场检查定点医药机构1.3万余家，行政处罚337家、41人，移交司法机关10家、109人，移交纪检监察机关8家、4人，破获1起跨省药品倒卖特大骗保案，曝光违法违规典型案例1.5万余例，强化警示震慑作用。

2023年，福州实现全市定点医药机构现场检查全覆盖，暂停医保协议124家、解除医保协议14家。

维护医保基金安全

启动仪式上，社会监督员、媒体、定点医药机构代表分别围绕维护医保基金安全、积极参与基金监管发出倡议。

活动现场还设置了6个群众互动展位，涵盖基金监管、政策咨询、法律咨询、价格咨询、健康义诊、群众有奖问答，通过政策解读、法治宣教、互动问答、发放宣传品等方式，进一步提升群众法治意识。

一些受访的群众表示，日常刷医保卡购药就诊，很少关注哪些行为属于欺诈骗保，只要不贪小便宜、不受利益驱使，就不会触碰到违法违规使用医保基金的“高压线”。

据了解，宣传月期间，全省医保系统将常态化、全方位开展宣传引导和警示教育，增强定点医药机构相关人员行业自律意识、参保群众规范使用医保基金意识、社会公众全民监督意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

欺诈骗保伎俩揭秘

那么，哪些行为属于欺诈骗保呢？

据了解，在欺诈骗保的案件中，定点医疗机构和定点零售药店的工作人员，常常使用以下伎俩盗刷医保卡，参保人员遇到这些情形时应坚决说“不”。

涉及定点医疗机构及其工作人员：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据骗取医保基金；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围；为不属于医保范围的人员办理医保待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出。

涉及定点零售药店及其工作人员：盗刷医保身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票。

这些费用医保不报销

记者现场了解到，一些参保人员由于法律意识淡薄，存在侥幸心理，为图一时利益以身试法，受到了应有的处罚。

交通事故盗刷医保卡

参保人缪某以意外伤害名义两次在某二级医院住院，并申报城镇职工基本医疗保险报销。缪某声明外伤原因为摔伤，隐瞒交通事故及第三方责任，合计报销医保基金32240.13元。

缪某未如实填报相关信息，隐瞒交通事故外伤事实，其行为已涉嫌欺诈骗保。医保部门依法追回所涉全部医保基金，并将此案移送公安部门立案侦查。

发生工伤盗刷医保卡

陈某在某食品公司务工时被手推车砸伤。该公司现场管理员潘某在明知陈某外伤属工伤赔偿，不属于医保基金报销范围的情况下，制作了不属实的《外伤承诺书》并让陈某在承诺书上摁手印，谎称陈某的外伤是在家中被手推车砸伤所致，共骗取医保基金15302.55元。

医保部门了解该案线索后，依法追回被骗取的全部医保基金，同时将该案移交公安部门处理。当地法院判决：潘某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑六个月并处罚金五千元；陈某犯诈骗罪，判处拘役三个月，缓刑四个月并处罚金一千元。

打架骨折盗刷医保卡

参保人黄某因打架造成髌骨骨折，却谎称天黑道路不平骑自行车摔倒受伤，骗取医保基金12336.77元。医保部门获知这一情况后，对黄某展开立案调查，按照法律程序向当地公安局经侦大队报案，并追回被超范围报销的全部医疗费用。当地法院判决：黄某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑十个月并处罚金一万元。

根据《社会保险法》的规定，下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的：应当由公共卫生负担的；在境外就医的；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿；交通事故产生的、打架斗殴产生的医疗费用，由责任方（第三人）承担，医保基金不予支付。

举报欺诈骗保有奖

省医保局、省财政厅今年2月印发《福建省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》，根据举报证据与违法违规事实查证结果，把举报奖励分为三个等级：一级，提供被举报人的详细违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实完全相符；二级，提供被举报人的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实相符；三级，提供被举报人的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

《办法》依据举报人举报的具体情况和上述举报奖励级别，并根据案值大小以及案件性质等因素，给予举报人一次性奖励。

医保部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。具体奖励标准如下：属于一级举报奖励的，按案值的6%给予奖励；属于二级举报奖励的，按案值的4%给予奖励；属于三级举报奖励的，按案值的2%给予奖励。

福建省医保局举报投诉电话：88612393；福州市医保局举报投诉电话：88609619。（记者 李晖 文/摄）