福州三部门联合开展打击“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为

日前，福州市医疗保障局、福州市公安局、福州市卫生健康委员会联合印发《深化整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为规范医保基金使用工作方案》。该方案旨在进一步深化推进整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等诈骗医保基金行为，持续保持对诈骗医保基金违法犯罪的严打高压态势，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。

一、整治目标

（一）坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重原则，不断拓展专项整治行动的广度和深度。

（二）切实做好诈骗医保基金案件的调查、移送、立案、侦查、处理和反馈等工作，加强行刑衔接、行纪衔接，做到应移尽移，问题线索移送率、办结率100%。

（三）持续保持医保基金监管高压态势，确保基金安全、高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、整治对象

全市所有定点医药机构，重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及提供基因检测、血液透析服务的机构。

三、整治内容

对2021年5月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用全面筛查，重点查处以下诈骗医保基金行为：

（一）县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等基层定点医疗机构虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

（二）医养结合机构内设定点医疗机构虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

（三）社会办定点医疗机构诱导住院、虚假诊疗等诈骗医保基金行为。

（四）篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药等基因检测结果造假行为。

（五）虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。

（六）本地接收异地就医人员结算费用、特别是门诊慢特病费用相关违法违规使用医保基金等异地就医结算诈骗医保基金行为。

（七）医保卡违规兑付现金诈骗医保基金行为。

四、进度安排

专项整治工作为期6个月，从2022年5月至10月。总体分为动员部署、数据筛查、重点整治、总结提升四个阶段。  

第一阶段：动员部署阶段，6月15日前完成。市医保局联合相关单位下发工作方案，各县（市）区结合当地实际，制定实施方案并报市医保局备案。

第二阶段：数据筛查阶段，6月30日前完成。市医保局组织市医保基金中心和市医保数据监测中心结合省医保局制定的数据筛查规则、市医保基金中心下发的自查自纠规则和我市医保基金使用情况，重点针对基层定点医疗机构、血液透析机构、医养结合机构内设定点医疗机构、定点零售药店等整治任务，开展数据筛查和分析评估，确定重点整治对象。

第三阶段：重点整治阶段，9月31日前完成。各相关部门要充分发挥行政、经办联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。  

第四阶段：总结提升阶段，10月30日前完成。各县（市）区认真总结分析专项整治的做法、成绩和存在的问题，形成专项整治总结报告，于10月15日前报送市医保局。