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记者从泉州市医保局获悉,为进一步增强医保医师诚信服务意识,规范诊疗行为,保障参保人员合法权益,维护医保基金安全,充分发挥记分制度的管理、教育、引导功能,结合我市“三函两牌”医保监管措施,泉州日前印发《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定的通知》并实施。医保医师因违反本规定相关记分办法的,医保部门最多可暂停其医保支付资格30天,并发放红牌。
医保医师指具有医师执业证书(包括助理医师)、乡村医生执业证书或者中医(专长)医师执业证书,在定点医疗机构注册执业,并向医保部门申请获得医保医师代码,具有医保支付资格的医师。市医保局相关负责人介绍,泉州市医保部门对定点医疗机构的医保基金违法违规违约使用行为,除依法依规依协议给予行政处罚或协议处理外,对定点医疗机构的相关责任医保医师实行累积记分制度,记分周期为一个自然年度,满分12分。医保医师在一个记分周期期限届满,累积记分未满12分的,该记分周期内的记分予以清除。一个记分周期内医保医师违规行为记分的累积,不因其泉州市域内执业或服务机构的变更而发生变化。一个记分周期内累积记分满12分,按照本规定给予暂停医保支付资格。暂停医保支付资格期满后,记分清除。恢复其医保支付资格后,在同一自然年度内再次发生违规行为的,重新按照本规定记分及相应处理。
相关负责人介绍,根据医保基金违法违规违约使用行为的严重程度,一次记分的分值为12分、6分、3分、2分、1分。其中,医保医师如出现以下违规行为,一次记12分并发放红牌:欺骗诱导患者接受治疗或购药;恶意借用、套用医保医师代码开具处方;诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目;其他骗取医保基金行为等违规行为。
此外,医保医师如出现违规行为,一次记6分将发放黄牌,一次记3分将发放警示函,一次记2分将发放提醒函。在医保智能审核和监控工作中,医保医师因违反同一规则的相同规定,导致相关医保结算费用被医保经办机构拒付1次仍不改正的(自稽核文书送达之日起),一次记1分发放关注函。
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