马晓伟：做到“四个分开”，实现分级诊疗

　　3月8日，2019年全国两会第三场“部长通道”在人民大会堂举行。部长们在这里直面热点，回应关切。

　　3月8日，十三届全国人大二次会议在北京人民大会堂举行第二次全体会议。这是国家卫生健康委员会主任马晓伟在“部长通道”接受采访。 新华社记者金立旺摄

　　中央广播电视总台央视记者：

　　请问马主任，我想问的是关于我们大家非常关心的看病就医问题。这些年来，群众看病的确方便了很多，但是也有人反映，虽然国家实行了分级诊疗制度，但是很多人得了重病还是会选择大医院，但是到了大医院还是会出现挂号难，尤其是挂专家号比较难的问题。请问马主任，接下来在“看病难”的问题上会有哪些有针对性的具体举措推出呢？谢谢。

　　国家卫生健康委员会主任 马晓伟：

　　你提到看病难的问题，是人民群众普遍关心的问题，也是我们卫生工作的重点。我国之所以出现看病难这个问题，它的根本原因在于供需矛盾。我们国家医疗资源总量不足、优质资源匮乏，分布也不够合理，特别是基层医疗服务机构在当地比较弱。要想解决这个问题，最现实的办法就是采取分级诊疗的制度，目的就是发展卫生事业，调整资源结构，合理分流病人，提高服务机构的整体效能。

　　我们坚决贯彻习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神，正在加大力度推动优质资源下沉、工作重心下移。进一步合理调整医疗卫生资源，进一步合理地分流病人。要想做好分级诊疗制度有哪些关键问题呢？主要有四个方面的问题。

　　第一，我们必须以学科建设为抓手，做到区域分开。到北上广来看病是常现的一种现象，那么我们就要有计划、有步骤地在全国建设一批国家医疗中心和区域医疗中心，提高各个地方疑难重症的诊治水平，缓解北上广的医疗压力，使得就医格局能够改变，使得每个省、每个区域都能解决自己的疑难重症问题。

　　第二，就是以县医院为抓手，解决城乡分开。我国看病难的问题很突出，而农民看病难的问题就更加突出。如何解决农民看病难的问题呢？就是以县医院为抓手，把县医院建设好，成为农村医疗卫生服务的龙头。这样，影响农民健康的重大疾病，容易导致灾难性医疗支出的重大疾病，都能够在县域内得到解决，这样农民就不至于因病致贫、因病返贫。

　　第三，以病种为抓手，解决上下分开。现在我们的情况是什么样呢？是大病小病涌向城市大医院，城市患者涌向城市大医院，大医院门庭若市、小医院门可罗雀，原因就是医疗机构没有实现功能定位，没有一个分工协作的机制。下一步，我们要进行调整，就是要以病种为抓手，常见病、多发病在社区、在基层；疑难重症在大医院。上下建立双向协作和转诊的机制。这样就能够实现小病在社区、大病去医院、康复回社区，形成合理的就医格局。

　　第四，以支付方式改革为抓手，解决急慢分开。我们国家的医疗服务体系是一个以急性病为主导的服务体系，所谓急性病就是需要医疗干预的疾病，不是指的急诊的疾病。现在，由于恢复期、康复期的服务发展缓慢，甚至可以说是短板，很多慢性病患者都在急性病医院住院，换句话说，都在城市里的三级甲等医院住院，比如肿瘤化疗病人、脑卒中病人，特别是随着我国人口老龄化的加快，对慢性病医疗服务的需求大大增加。一方面要发展这部分的卫生事业，另一方面要用医保价格调节杠杆发挥作用。分级医疗就要分级定价、分级收费。比如说一个患者在城市三级甲等医院做骨科手术，诊断明确、手术成功后立即出院，去恢复期、康复期医院治疗，他在三级甲等医院住院的时间就比较短，按病种收费，到恢复期、康复期按床位收费，这样费用就比较低，缓解了大医院的压力，节省了医保资金，也降低了病人个人的医疗负担。

　　做到“四个分开”，实现分级诊疗，其核心就是一条——合理布局医疗资源、合理分流病人。要做到分级诊疗也很不容易，是一项艰巨而复杂的工作，一要靠发展、二要靠改革。主要做好四个方面的工作：一是深化改革，创新体制机制，构建整合型医疗服务体系。在城市按照规范发展、包区包段、防治结合、行业监管的原则，建立一批紧密型医联体，防止大医院盲目扩张、“跑马占荒”。在农村建立县域的医疗共同体，县乡一体化、乡村一体化。县乡一体化主要解决乡村医生水平提高的问题，乡村一体化主要解决村医待遇问题。今年建立500个县的县域共同体。

　　二是加快发展，提高基层医疗服务的水平，做到“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”。所谓“县要强”就是把县级医院放到优先发展的地位，让县医院一些重点学科，比如说在肿瘤、心脑血管、神经内外科、普通外科、急诊方面，达到一定的水平，使农民90%的疾病都能在县域内得到解决。“乡要活”，就是要调整和完善乡镇卫生院的运行结构、运行机制，使乡镇卫生院打破大锅饭的分配机制，多劳多得、优劳优得、结余归己，在提供基本医疗服务方面发挥他们的作用，提高他们的薪酬待遇，调动他们的积极性。“村要稳”，就是要用各种政策解决村医的薪酬、职业前途和养老保险的问题。同时，要加强城市大医院对县医院的对口支援，加强二级医院对乡镇卫生院的对口支援，形成人员和资金纵向流动的机制，出现“上下联、信息通”的局面。所以说，分级诊疗的核心就是吸收资源的纵向流动。

　　第三个方面，发展“互联网+医疗健康”，推进远程医疗，为人民群众提供更加便利的医疗服务。互联网进入医疗领域方兴未艾，主要在四个方面发挥着作用：一个是远程医疗，二是互联网医院，三是便民惠民的服务措施，四是人工智能。从现在来看，远程医疗技术普及推广得很快，对平衡我国医疗资源，在为人民群众提供及时、优质的医疗服务方面发挥了很大作用。现在全国所有的三级甲等医院都开展了远程医疗服务，而且覆盖了全国所有的贫困县，正在向乡和村一级延伸。有的省份比如贵州省已经做到省、市、县、乡、村五级覆盖，充分发挥了优质卫生资源的作用，做了许多多年想做而没有做到的事情。下一步，互联网远程医疗技术发展要解决什么问题呢？主要有两个方面的工作要做。一是建立行业标准，要有一个考评的体系，确保远程医疗服务的安全和质量。二是建立一个收费标准，现在远程医疗服务基本是公益性、援助性、服务性的，下一步要把它变成正常的医疗活动，要立项、要合理定价、合理收费，使企业、医院、医生和患者都受益，使远程医疗这项技术能够有序地、可持续性地向前发展。

　　第四，发挥基层医疗机构网底的作用，做实做细家庭医生签约服务。家庭医生签约是利民惠民的一件好事，要把好事做好，关键是注重质量而不仅注重数量，签约一个、履约一个、做实一个。重点解决两方面的问题：一个是重点人群，老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人，对他们要给予保障。二是重点病种，高血压、糖尿病、肿瘤、心血管疾病，将来还会包括艾滋病、结核病、地方病、职业病、精神病，对这些患者给予关心照顾和健康管理。要发挥家庭医生贴近社会、熟悉患者、服务便民的特点，为人民群众提供多层次的医疗需求，当好人民群众的“健康守门人”。

　　分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度。某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。谢谢大家。

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